Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults
A. Higgs, B. A. McGrath, C. Goddard, J. Rangasami, G. Suntharalingam, R. Gale, T. M. Cook and on behalf of Difficult Airway Society, Intensive Care Society, Faculty of Intensive Care Medicine, Royal College of Anaesthetists
British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 323e352 (2018)
Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall
Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у экстренных пациентов качественно отличается от манипуляций в плановой анестезиологической практике. Рабочая группа из представителей Сообщества трудных дыхательных путей, Сообщества интенсивной терапии, Королевского колледжа анестезиологов и других британских профессиональных сообществ в своем руководстве аккумулировала современные представления об экстренной интубации трахеи.
Полный текст гайдлайна доступен на сайте по ссылке и в прилагаемом файле PDF, а мы разберем лишь некоторые моменты.
Аннотация
В этом руководстве описывается комплексная стратегия оптимизации оксигенации, управления дыхательными путями и интубации трахеи у критически больных пациентов на всех этапах стационарного лечения. Руководство разработано по результатам 4-го Национального проекта по аудиту Королевского колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей. Аудит выявил недостатки лечения пациентов в критическом состоянии, приводящие к серьезным осложнениям и потенциально предотвратимым смертельным случаям. Рекомендации основаны на надежных доказательствах, если они имеются, в противоположном случае дополнены консенсусом экспертов.
Это руководство признаёт, что улучшение результатов экстренной интубации требует более пристального внимания к человеческим факторам, а не просто внедрения новых устройств или повышения технического мастерства. Оно подчеркивает роль единой модели мышления реанимационной бригады, планирования и коммуникаций во время обеспечения проходимости дыхательных путей. Сделан акцент на оксигенации, включая пре- и периоксигенацию. Рекомендована модифицированная быстрая последовательная индукция. Оптимальное управление ситуацией представлено в алгоритме с двумя резервными планами с включением элементов Vortex-стратегии. Чтобы избежать задержек и фиксации на одной задаче, подчеркивается важность ограничения количества попыток манипуляции, быстрого распознавания неудачи и перехода к следующему шагу алгоритма. В руководстве рекомендуется раннее использование видеоларингоскопа с экраном, видимым всем, и надгортанных устройств второго поколения для “спасения” дыхательных путей при неудачной попытке интубации. Для экстренного хирургического доступа рекомендована коникотомия посредством техники “скальпель-буж-трубка”. Так как большинство “катастроф” происходит после интубации вследствие смещения или блокирования трубки, предложены методы предотвращения этих осложнений.
Остановимся на некоторых моментах в Руководстве
Человеческий фактор
В руководстве подчеркивается отрицательное влияние “когнитивной перегрузки” на успешность интубации. Чтобы снизить влияние человеческого фактора, следует заранее распределить роли в бригаде, провести совместные симуляционные тренировки и использовать в работе чеклисты и алгоритмы.
Основной акцент делается на распределение ролей в команде. Рассмотрены 3 варианта реанимационной бригады, в которую входит от 6 до 4 человек, с выделением следующих ролей:
- первый интубатор;
- ассистент по введению лекарств;
- ассистент по мониторингу состояния пациента;
- ассистент по приему Селлика;
- ассистент по оснащению (инструменты, расходники);
- гонец – его отправляют за дополнительным оснащением или специалистом;
- второй интубатор (в некоторых случаях нужно “поменять руку”);
- лидер (не интубирует! – принимает решения по тактике ведения пациента);
- ассистент по стабилизации головы (при черепно-мозговой травме).
Их расположение по отношению к пациенту можно видеть на рисунке.
Vortex стратегия
Лидер бригады не занят манипуляциями, чтобы не увлечься бесплодными попытками обеспечения проходимости дыхательных путей, в то время как пациент стремительно ухудшается. Лидер следит, чтобы интубатор применял не более 3 попыток для каждого способа: интубация, лицевая маска, ларингеальная маска. Допускается четвертая попытка, если приглашен более опытный специалист. Если гипоксия не купирована, лидер объявляет о наступлении ситуации “Не могу интубировать, не могу оксигенировать” (CICO – Can’t Intubate, Can’t Oxygenate), и бригада переходит к хирургическому методу доступа к дыхательным путям.
В этом состоит так называемая Vortex-стратегия, или Vortex-подход. Его визуально отображают в виде спирали или воронки из трех сегментов (три “линии жизни”: эндотрахеальная трубка, лицевая маска, ларингеальная маска), “на дне” которой коникотомия или коникопункция. Vortex-стратегия предполагает, что для каждого способа будет предпринято не более трех попыток (допускается четвертая попытка, если привлечен эксперт). Если все попытки закончились неудачей, бригада приступает к хирургическому доступу.
Для облегчения командной работы по принципам Vortex разработаны удобные графические материалы, памятки, пиктограммы, которые можно найти на сайте vortexapproach.org
Оценка дыхательных путей
В Руководстве рекомендована шкала MACOCHA, валидизированная для пациентов в критическом состоянии.
| Факторы | Баллы |
| Факторы пациента | |
| M Маллампати класс III или IV | 5 |
| A Синдром обструктивного Апноэ во сне | 2 |
| C Ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника (Cervical) | 1 |
| O Открывание рта менее 3 см | 1 |
| Факторы патологии | |
| C Кома (Coma) | 1 |
| H Тяжелая гипоксемия (Hypoxaemia) (SpO2 <80%) | 1 |
| Фактор интубатора | |
| A Не Анестезиолог | 1 |
| Итого | 12 |
Оценка в 3 и более баллов прогнозирует трудную интубацию.
Алгоритм эндотрахеальной интубации у взрослых в критическом состоянии
