Текст: Девятый вызов
Редакция: Вадим Сизов, врач – анестезиолог-реаниматолог.
Дыхательные пути экстренного пациента – это совсем не то, что дыхательные пути планового, голодного, обследованного пациента на операционном столе. Опять же, экстренные дыхательные пути на кровати реанимационной еще полбеды, а вот где-нибудь на полу, на лестнице, между шкафом и тумбочкой… И вроде бы видна в тусклом свете ларингоскопа голосовая щель, но трубка не лезет, хоть плачь. У наиболее запасливых коллег был припасен на этот случай драгоценный и редкий девайс – проводник (он же стилет). В давние времена ходили слухи, что за неимением фабричного проводника можно изготовить кустарный (размачиваем в растворителе полихлорвиниловую изоляцию, натягиваем на толстую гибкую проволоку, растворитель испаряется, изоляция плотно охватывает металл), но в большинстве своем их “добывали” в ОРИТ.
Шли годы, рука тянулась за проводником все реже, даже девятого размера трубки беспрекословно повиновались и знали свое место в трахее. Но однажды более опытный коллега попросил меня показать набор для обеспечения проходимости дыхательных путей.
– Где же твой проводник? – спросил он меня.
– Вот же он.
– Хорошо, но это стилет, а где твой буж?
– Какой еще буж?
– Буж, интродьюсер, длинный и синий?
Хорошо, что тогда уже был широкополосный интернет, а в интернете был #FOAMed. Выяснилось, что способствовать интубации можно двумя разными видами проводников. Итак, по порядку
Стилет
Стилет – это приспособление, которое позволяет сделать эндотрахеальную трубку жестче и придать ей желаемую форму. Представляет из себя алюминиевую основу в пластиковой оболочке. Длина примерно соответствует длине трубки (доступен в разных размерах), на проксимальной (по отношению к интубатору) оконечности изгиб в виде крючка. Крючок не дает стилету провалиться в трубку дальше, чем нужно. Дистальный конец стилета не должен выступать из трубки.
Методика применения стилета:
- смазываем стилет любрикантом на водной основе;
- вводим в трубку со стороны коннектора;
- изгибаем стилет с трубкой как нужно;
- после визуализации голосовой щели заводим трубку со стороны правого угла рта;
- визуально наблюдаем продвижение манжеты за голосовую щель;
- удерживаем трубку на месте и аккуратно достаем стилет (вот теперь любрикант вступает в игру) – осторожно, не выдерни трубку;
- подтверждаем положение трубки (капнография, аускультация, ультразвук).
Возможные конформации трубки:
- арка (равномерный изгиб по всей длине) – хуже визуализация, есть риск упора в переднюю стенку трахеи;
- клюшка (прямая по длине, изгиб в районе манжеты не более 35 градусов);
- фантазийные изгибы для видеоларингоскопов различной формы.
Буж
Он же эластичный буж, он же буж (зонд, интродьюсер) Эшманна, Эхмана. Формально неправильно называть его “буж”, так как им ничего не бужируют, но это название остается общепринятым в англоязычной литературе. Тем не менее, еще в 1949 году сэр Макинтош описал “резиновый эластичный буж” как способ облегчения интубации трахеи.
Буж представляет собой гибкое приспособление длиной 60 см и диаметром 15 French (5 мм) с небольшим изгибом по типу хоккейной клюшки на конце, который вводится в трахею (обычно под углом 35 – 40 градусов). Некоторые производители наносят маркировку глубины погружения. Бывают модели с центральным просветом и портом для вентиляции, а также различных длин и диаметров.
Варианты применения
- Эндотрахеальная интубация с помощью прямой или видеоларингоскопии, особенно при трудных дыхательных путях или во время сердечно-легочной реанимации.
- Эндотрахеальная интубация через предварительно установленное надгортанное устройство (с помощью бронхоскопа и специального бужа).
- Коникотомия по методу “скальпель – буж – трубка”.
- Селективная интубация бронха.
- Интубация вслепую по пальцу.
- Подтверждение положения эндотрахеальной трубки (при отсутствии капнографа).
- Замена эндотрахеальной трубки (с помощью специальных бужей).
- Установка плеврального дренажа (в экстренных случаях).
Методика применения бужа
Буж-ассистированная эндотрахеальная интубация
Интубатор держит буж на расстоянии 20 – 30 см от изогнутого (трахеального) конца. Буж заводят со стороны угла рта, что облегчает контроль положения конца бужа в вертикальной плоскости. Буж вводят в трахею и используют как проводник, по которому спускают эндотрахеальную трубку (аналогично технике Сельдингера при катетеризации сосудов).
Ассистент осторожно спускает трубку по бужу, в то время как интубатор поддерживает ларингоскопическую визуализацию голосовых связок и бужа. Когда трубка подходит к голосовой щели, ассистент удерживает буж, интубатор проводит трубку через голосовую щель. Трубку поворачивают на 90 градусов против часовой стрелки в случае застревания заостренного конца в мягких тканях в области черпаловидных хрящей. При упоре трубки в переднюю стенку трахеи используют поворот по часовой стрелке.
С помощью бужа можно подтвердить положение эндотрахеальной трубки при отсутствии капнографа. Во-первых, интубатор ощущает “щелчки”, когда конец бужа проходит по кольцам трахеи. Во-вторых, если провести буж в трахею на глубину 30 – 40 см, он упрется в карину. Если буж в пищеводе, его удастся завести намного дальше.
Буж можно завести в один из главных бронхов, повернув конец в соответствующую сторону. Это можно использовать как “метод отчаяния” для эндобронхиальной интубации при массивном легочном кровотечении и отсутствии надлежащего оборудования.
Если ассистента нет, интубатор держит буж особым образом. Например, при “захвате киви” трубку надевают на буж заранее, а ближний к интубатору конец бужа (не загнутый) заправляют в глазок Мерфи, см. видео:
При использовании “пистолетного захвата” после установки бужа в трахее интубатор удерживает буж вместе с ларингоскопом в левой руке, а правой продвигает по бужу трубку.
Коникотомия по методу “скальпель – буж – трубка”
Кожу и перстнещитовидную мембрану рассекают скальпелем. В трахею заводят буж. По бужу в трахею вводят трубку, как на видео:
Техника “скальпель – палец – буж – канюля”
Интубация вслепую по пальцу
Внимание! Слепое введение бужа повышает риск травмы дыхательных путей! Надгортанник пальпируют указательным (средним) пальцем левой кисти. Буж проводят сквозь голосовую щель в трахею. При минимальном сопротивлении следует остановиться. Рука, удерживающая буж, ощущает трахеальные щелчки, что подтверждает правильное положение бужа. Буж оттягивают на себя до 25-см отметки у угла рта. Эндотрахеальную трубку продвигают по бужу до упора. Удерживаю буж, трубку поворачивают на четверть оборота против часовой стрелки и продвигают в трахею на соответствующую глубину. Буж удаляют, удерживая трубку. Положение трубки подтверждают общепринятыми методами.
Осложнения
- Травма дыхательных путей (обычно незначительная в связи с гибкостью бужа).
- Перфорация трахеи или бронха с пневмотораксом или пневмомедиастинумом.
- Перфорация пищевода.
- Перелом бужа (при повторном использовании или дефекте).
При анализе доступных зарубежных источников #FOAMed можно заподозрить, что у врачей экстренной медицины буж более популярен, чем стилет благодаря универсальности и эффективности. При этом отмечается, что продолжительность интубации с бужем в среднем больше, чем со стилетом.
Драйвер с соавт. провели рандомизированное исследование по сравнению эффективности бужа и стилета [4, 5] при эндотрахеальной интубации в отделении экстренной медицинской помощи. В популяции пациентов с признаками трудных дыхательных путей интубация была успешна с первой попытки при условии применения бужа в 96% случаев, со стилетом – в 82% случаев. На всем массиве пациентов буж также выглядел лучше: 98% против 87%. Частота осложнений была одинакова для обеих приспособлений (17%). Принимая в расчет бОльшую частоту успешной первой попытки, интубация с бужем оказалась в среднем даже быстрее, чем со стилетом.
Следует принять во внимание, что любую манипуляцию следует применять на практике только после тренировки на манекене под контролем опытного наставника.
Источники
- Life in the fast lane – Critical care compendium – ETT stylet
- Life in the fast lane – Critical care compendium – Bougie
- Medscape – Bougies in the ED: Do They Facilitate Intubation?
- Justin Morgenstern, “Bougie is better (Driver 2018)”, First10EM blog, June 27, 2018. Available at: https://first10em.com/driver-2018/.
- Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319(21):2179-2189. PMID: 29800096
