Вагусные пробы служат простым и эффективным методом восстановления ритма при суправентрикулярной тахикардии (СВТ). Из истории медицины известны такие способы раздражения блуждающего нерва как массаж каротидного синуса, надавливание на глазные яблоки, погружение лица в ледяную воду и кашель. Однако наиболее изученным и безопасным можно признать прием Вальсальвы: выдох с сопротивлением потоку воздуха.
Изначально он применялся в ЛОР-практике для выравнивания давления в синусах и полости внутреннего уха с атмосферным, однако было замечено, что в некоторых случаях маневр Вальсальвы купирует пароксизм суправентрикулярной тахикардии. В идеале контроль давления воздуха в верхних дыхательных путях следует осуществлять с помощью специального манометра, в который пытается сделать выдох пациент, чтобы обеспечить давление 40 мм рт. ст. в течение 15 секунд.
Лечебные методики, описанные в данной статье, могут применяться только медицинскими специалистами, имеющими соответствующую подготовку.
Исследование REVERT
В 2015 году в журнале «Ланцет» опубликованы результаты исследования REVERT [1], которое показало эффективность модифицированного приема Вальсальвы: после форсированного выдоха пациента переводят из положения «полусидя на кровати с головным концом под 45 градусов» в положение «лежа» с пассивным подъемом нижних конечностей под углом 45 градусов.
Модифицированный прием Вальсальвы восстановил синусовый ритм в 43% случаев пароксизма СВТ против 17% у стандартного приема. В официальном видео «Ланцета» содержится краткая информация об исследовании REVERT.
Прием Вальсальвы: китайская модификация
Недавнее исследование китайских ученых ставило перед собой цель валидизировать упрощенную модификацию приема Вальсальвы для китайской популяции пациентов с пароксизмами СВТ. Его результаты опубликованы на сайте Американского журнала экстренной медицины. При проведении «классической» пробы вместо манометра использовался 10-кубовый шприц, в который пациенту предлагалось дуть, пытаясь сместить поршень в течение 15 секунд. Для «модифицированной» пробы вместо функциональной кровати пациента размещали на обычной койке, форсированный выдох проводился в положении «сидя», затем пациента укладывали на спину с подниманием ног на 90 градусов.
В исследование включали пациентов возрастом от 18 до 70 лет, которые поступали с пароксизмами СВТ в отделения экстренной помощи 5 больниц в Китае. Исследование проводилось в период с декабря 2015 по декабрь 2017. СВТ определяли с помощью ЭКГ в 12 отведениях (регулярная тахикардия с узкими комплексами, QRS < 120 мс, ЧСС более 100 в мин.)
Критерии исключения:
— гемодинамическая нестабильность, требующая немедленной электрической кардиоверсии;
— аортальный стеноз в анамнезе;
— недавний инфаркт миокарда;
— глаукома;
— ретинопатия.
Если врач отделения экстренной помощи предполагал иной тип аритмии, пациенты также исключались.
Пациенты (всего 238) были рандомизированы в 2 группы:
1) 119 пациентам выполняли модифицированный прием Вальсальвы (форсированный выдох + поднятие ног);
2) 119 составили контрольную группу (только форсированный выдох).
В каждой группе прием повторяли до 3 раз, контролируя сердечный ритм с помощью кардиомонитора. Если конверсия ритма не происходила, дальнейшее лечение определял врач отделения экстренной помощи.
Уведомления о публикациях на нашем сайте
и другие новости
экстренной медицины
на телеграм-канале «Девятый вызов»
Основной результат
конверсия СВТ в синусовый ритм после приема Вальсальвы, подтвержденная ЭКГ в 12 отведениях. В группе модифицированного приема частота конверсии составила 46%, в контрольной группе — 16%.
Вторичные результаты
Также проводился анализ в подгруппах с длинным и коротким интервалом RP.
Вывод авторов
Авторы делают вывод о большей эффективности модифицированного приема Вальсальвы по сравнению с классическим в купировании пароксизма СВТ, особенно при СВТ с коротким интервалом RP.
Источники
[1] Appelboam A, Reuben A, Mann C, et al. Postural modification of the standard
Valsalva manoeuvre for emergency treatment for supraventricular tachycardias
(REVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 386 (10005):1747-53. Доступно по ссылке
[2] C. Chen, T.K. Tam, S. Sun, et al., A multicenter randomized controlled trial of a modified Valsalva maneuver for cardioversion of supraventricular tachycardias, American Journal of Emergency Medicine(2019), https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.158371
[3] Salim Rezaie, «The REVERT Trial: A Modified Valsalva Maneuver to Convert SVT», REBEL EM blog, September 14, 2015. Доступно по ссылке: https://rebelem.com/the-revert-trial-a-modified-valsalva-maneuver-to-convert-svt/
