Профилактика, спасение и помощь при погребении под снегом в результате схода лавины

Практическое руководство Общества медицины диких условий (WMS) по профилактике и лечению погребения под снегом в результате лавин и в случаях, не связанных с лавинами

Christopher Van Tilburg, MD; Colin K. Grissom, MD; Ken Zafren, MD; Scott McIntosh, MD, MPH; Martin I. Radwin, MD; Peter Paal, MD; Pascal Haegeli, PhD; William “Will” R. Smith, MD; Albert R. Wheeler, MD; David Weber, FP-C; Bruce Tremper, MS; Hermann Brugger, MD

Wilderness & Environmental Medicine,28, 23-42 (2017).
Оригинал статьи
Перевод: Шишкин Константин Георгиевич, врач-хирург, инструктор по горной подготовке, тренер-преподаватель по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск. Публикуется с согласия автора.

В оформлении заголовка использована картина Елены Феризбы

Патофизиология
Профилактика
Спасательные работы
Реанимация
Нелавинное снежное погребение
Источники

Введение

Снежные лавины и ледовые обвалы – широко распространенное явление в горных районах мира. Всемирные показатели смертности и осложнений, связанных с лавинами, трудно поддаются подсчету в связи с несовершенством системы их учета во многих странах. Европа и Северная Америка имеют относительно точную систему сбора данных по смертности вследствие лавин. В Европе и Северной Америке ежегодно происходят около 150 таких смертей [1-4]. В течение 31 зимнего сезона с 1983 по 2015 гг., в Европе и Северной Америке зарегистрировано 5123 смерти, связанных с лавинами [5] — примерно 165 за год; большинство из них происходит в Европе – около 130 в год. За тот же период в среднем 23 человека каждую зиму погибало в Соединенных Штатах и 12 – в Канаде [5]. Смертельные случаи в горных районах других локаций, например, в Андах и Гималаях, систематически не регистрировались. В то же время ежегодное количество смертей там может быть во много раз больше, чем тех, что официально регистрируется в Европе и Северной Америке. Примерами катастрофических лавин, уносящих жизни более 10 человек, например, могут быть обрушение серака в Непале в 2014 году и землетрясение в Непале в 2015 году. Несмертельные случаи попадания в лавину крайне трудны для учета, поскольку многие такие инциденты не регистрируются, и организованные спасательные команды не привлекаются.

Большинство задокументированных случаев гибели в лавинах на территории Северной Америки и Европы охватывают группы людей, занимающихся активным отдыхом, таких как снегоходчики, лыжники, сноубордисты, альпинисты и снегоступщики. Случаи гибели в лавине в связи с профессиональным риском среди персонала лыжных патрулей, горных спасателей, горных гидов и работников транспорта случаются менее часто, несмотря на то, что условия работы могут обуславливать более высокий и продолжительный риск для персонала [1].

Избегание лавин должно оставаться главным методом снижения риска травм и гибели. Если же попадание в лавину произошло, спасение другими участниками группы – включая правильную реанимацию и методы расширенного объема поддержания жизни – критически важно для снижения смертности и частоты осложнений вследствие лавин.

Методы

Общество медицины диких условий (Wilderness Medical Society, WMS) собрало экспертную рабочую группу для разработки доказательно обоснованных рекомендаций в отношении 3 главных аспектов попадания в лавины: профилактики, спасения и реанимации. Не связанные с лавинами случаи погребения в глубоком снегу и в снежных ямах под деревьями были включены как похожие состояния с патофизиологическими аспектами и рекомендациями, аналогичными таковым при погребении в лавине.

Был произведен поиск по системе PubMed с использованием ключевых слов avalanche, snow burial, snow asphyxation и nonavalanche-related snow immersion death. Ссылки к статьям также включались в поиск. При включении материалов в обзор экспертная группа главным образом опиралась на рецензируемые рандомизированные контролируемые исследования, обсервационные исследования, серии случаев и описания конкретных клинических случаев. В рецензируемой академической литературе было опубликовано только ограниченное количество исследований по связанным с лавинами инцидентам, поэтому данные конференций, отчеты центров по наблюдению за лавинами, письма в редакции, обзорные статьи и книги также были включены для полноты информации. При отсутствии исследований, необходимых для формирования доказательной базы, рекомендации рабочей группы основывались на данных обзорных статей, учебников, опыта оказания помощи пациентам и собственных знаниях о снаряжении и методиках.

Экспертная рабочая группа формировала рекомендации согласительно. Экспертная рабочая группа классифицировала рекомендации по силе самой рекомендации и качеству доказательной базы с использованием классификационной схемы Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (American college of Chest Physicians, ACCP) (Таблица 1 ) [6]. При отсутствии доказательств рабочая группа формировала рекомендации на основе консенсусного мнения экспертов.

Таблица 1

Патофизиология

Вернуться к оглавлению
Частота осложнений и смертельных случаев при попадании в лавину по большей части зависит от длительности погребения, состояния верхних дыхательных путей, объема воздушного кармана, глубины погребения и травматических повреждений. Термин воздушный карман включает в себя объем дыхательных путей и все пространство напротив рта и носа [3, 4, 7-11]. Шансы выжить после полного погребения (головы и грудная клетка находятся под снегом) для нетравмированного пострадавшего составляют примерно 50% [1-4]. Если погребение только частичное (голова и грудная клетка не под снегом), шансы выжить равны почти 100%, если нет такого сопутствующего фактора, как травма [1, 2, 12]. Асфиксия – наиболее частая причина смерти во время погребения в лавине. Около 75% смертей в лавине связано с асфиксией, 25% связано с травмой и небольшое количество – с гипотермией [9, 12-18].

АСФИКСИЯ

Асфиксия во время погребения в лавине происходит по трем основным механизмам: механическая обструкция верхних дыхательных путей при вдыхании снега, формирование ледяной маски и дефицит кислорода вследствие повторного вдыхания выдыхаемого воздуха. В добавление к этому, вес и плотность снега могут ограничивать расширение грудной клетки и затруднять вентиляцию, особенно в случае тяжелого, уплотненного снега, который более характерен для регионов с морским снежным климатом или для условий весны [14].

Полная обструкция верхних дыхательных путей снегом или сопутствующими субстанциями приводит к гипоксии в сроки <10 минут и острой асфиксии – в течение первых 30-60 минут погребения в лавине. Если дыхательные пути открыты, происходит формирование ледяной маски, когда водяной пар из выдыхаемого воздуха конденсируется и замерзает на поверхности снега напротив лица, образуя непроницаемый барьер, препятствующий прохождению воздуха.

Поскольку асфиксия – главная причина смерти во время погребения в лавине, время извлечения – ведущий фактор, определяющий выживание. Согласно швейцарским данным, полностью погребенные в лавине жертвы имеют >90% шансов выжить, если они будут извлечены в течение около 15 минут, но только 30% — если будут извлечены после примерно 30 минут (Рисунок 1) [3, 7, 12].

Рисунок 1. Сравнение кривой выживания по швейцарским данным (сплошная линия) и кривой выживания по канадским данным (пунктирная линия) за аналогичный 25-летний период с 1980 по 2015 гг. Обратите внимание на стремительное падение после 10 минут на канадской кривой, несмотря на то, что на ней отмечаются те же морфологические фазы, что и на швейцарской кривой [3].
Выживание человека, погребенного под лавиной более 30 минут, требует наличия открытых дыхательных путей и существования воздушного кармана. Чем больше объем воздушного кармана, тем больше длительность возможного выживания после погребения. Вдыхаемый воздух содержит 21% кислорода (О2) и менее чем 0,03% диоксида углерода (CO2). Выдыхаемый воздух содержит около 16% О2 и 5% CО2. Повторное вдыхание такого воздуха во время погребения в лавине приводит прогрессирующему снижению фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FIО2) и прогрессирующему повышению во вдыхаемом воздухе фракции диоксида углерода (FICО2) [8, 19, 20]. Гипоксия и гиперкапния в конечном счете приводят к смерти от асфиксии, за исключением случаев, когда есть адекватный воздушный карман или пострадавший оказывается извлеченным до наступления асфиксии. Больший по объему воздушный карман обеспечивает большую площадь поверхности для прохождения воздуха, позволяя выдыхаемому CО2 диффундировать из воздушного кармана в толщу снега, а O2 диффундировать из толщи снега в воздушный карман.

Степень уплотнения и пористость структуры снега, окружающего воздушный карман, также является фактором, определяющим диффузию газов, однако степень их влияния на выживание до сих пор до конца не понятна [19]. Если воздушный карман достаточно большой, асфиксия наступает не сразу, и пострадавший может оставаться живым в течение многих часов [8, 20].

ТРАВМА

Травма составляет менее 25% среди причин связанных с лавинами смертей в Северной Америке и Европе, если говорить о лавинах, спровоцированных горнолыжниками, сноубордистами и снегоходчиками. В катастрофических лавинах, например, таких, как произошедшие в результате землетрясения в Непале в апреле 2015 года и на ледопаде Кхумбу на горе Эверест в 2014 году, травма часто определяет больший процент смертельных случаев. Смерть вследствие травмы может быть связана с широким спектром повреждений, которые зависят от географических различий рельефа и степени уплотнения снега. Согласно отчетам, доля смертей в лавинах, связанных с травмой, в Канаде выше, чем в Европе или Соединенных Штатах [9].

Теоретически, во время падения в лавине с частым вращением пострадавшие в лавине могут получить любое повреждение [13, 15]. Тяжелые повреждения часто вызваны столкновениями с деревьями и скалами. Малые повреждения часто остаются неучтенными. Наиболее характерные серьезные повреждения вовлекают голову, шейный отдел позвоночника, грудную клетку и конечности [9, 13]. В исследовании, анализирующем случаи закрытых повреждений головы у пострадавших в лавинах, объективные признаки повреждения головного мозга были выявлены у большинства исследуемых. Нарушения уровня сознания могут в итоге снижать выживаемость, способствуя наступлению асфиксии [21].

ГИПОТЕРМИЯ

У пострадавших, погребенных в лавине, которые извлечены живыми, гипотермия может осложнять другие состояния, такие как асфиксия и травма. Гипотермия лишь в малом количестве случаев приводит к смерти пострадавших в лавине, поскольку смерть от асфиксии наступает до возможного момента наступления смерти от гипотермии [2, 22]. Тяжесть гипотермии лучше всего определяется путем измерения в полевых условиях центральной температуры [23]. Если центральная температура не может быть измерена в полевых условиях, тяжесть гипотермии может оцениваться в полевых условиях как легкая, средней тяжести и тяжелая, согласно рекомендациям Практического руководства WMS по внебольничной оценке и лечению непреднамеренной гипотермии [23]. Также может использоваться Швейцарская классификационная система – с градацией от I до IV степени [23, 24]. Швейцарская система сопоставляет уровень сознания, наличие или отсутствие дрожи, а также наличие или отсутствие витальных признаков с показателями центральной температуры, обуславливая грубую клиническую оценку степени гипотермии [25]. Обе системы могут быть неточными, когда гипотермия связана с сопутствующей травмой, поскольку травма может влиять на уровень сознания, а также подавлять или блокировать дрожь.

Скорость снижения центральной температуры возрастает во время и после извлечения пострадавшего из снега за счет афтердроп-эффекта, который усиливается с появлением активных движений пострадавшего, контакта с воздухом и исчезновением снежного окружения как теплоизолирующего слоя [26, 27].

Профилактика

Вернуться к оглавлению
Профилактика осложнений и смертельных исходов, связанных с лавинами, включает 4 компонента: предотвращение попадания в лавину, предотвращение погребения в случае попадания в лавину, минимизация травм при попадании в лавину и предотвращение асфиксии в случае погребения. Главное направление обучения людей – как избежать лавинной ситуации. Методы обеспечения массовой безопасности населения или снижения лавинной опасности, такие как использование взрывчатых веществ или снежных барьеров, не входят в сферу интересов данной статьи.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ СХОДА ЛАВИН

Несмотря на то, что многие случаи схода лавин не учитываются, повышенную лавинную активность или опасность до некоторой степени можно прогнозировать. В большинстве случаев схода лавин они были спровоцированы самим пострадавшим или кем-то из его компании [28]. Персональный риск попасть в лавину может быть снижен путем избегания опасного рельефа, нестабильного снега и неблагоприятных погодных условий. Умение избегать нахождения на лавиноопасных склонах – комплексный навык. Подробное обсуждение принципов принятия решений и выборе безопасной линии спуска на лавиноопасном склоне выходит за рамки данного руководства. Знания и опыт являются краеугольным камнем для снижения рисков. Некоторые примеры принципов избегания лавин включают избегание склонов с уклоном >30 градусов, передвижение по гребням, передвижение в густом лесу и избегание передвижения по лавиноопасному рельефу во время небезопасного состояния снега, когда сход лавин более вероятен, например, во время или сразу после сильного снегопада и значительного ветра, а также после быстрого потепления [29, 30].

Просвещение в плане лавинной безопасности, включая рекомендации по лавинам, публикуемые местными спасательными службами, является приоритетным направлением усилий по предупреждению лавинных инцидентов. Лавинные курсы, учебные пособия и видеоматериалы дают подробную информацию в отношении обязательных навыков по лавинной безопасности [29, 30, 31]. Разработаны принципы принятия решений [32-35] для облегчения объективной и последовательной оценки ситуации, уменьшающие влияние дезориентирующих человеческих факторов. Несмотря на то, что значимость этих принципов интерпретировать сложно, особенно в контексте активного отдыха, исследования в целом подтверждают их эффективность [36, 37].

В добавление к обучению, ознакомление и регулярные практические занятия с лавинным снаряжением и тренировка здравого смысла имеют жизненно важное значение для предотвращения попадания в лавины.

Рекомендация: Туристы, путешествующие в лавиноопасных районах, должны проходить обучение по лавинной безопасности путем посещения путем дополнительных тренингов, использования образовательной литературы и видеоматериалов, а также регулярно практиковать навыки безопасного перемещения и спасения. Любители бэккантри должны учитывать рекомендации и схемы принятия решения в отношении лавинной безопасности при планировании маршрута и выборе линии спусков в лавиноопасной местности. Уровень рекомендации – 1С.

Рекомендация: Любители бэккантри-путешествий должны тренировать традиционные схемы трезвого принятия решений и снижения рисков для предотвращения риска срыва лавины и попадания в нее. Уровень не оценивался – консенсусное мнение экспертов.

ПРОФИЛАКТИКА ПОПАДАНИЯ В ЛАВИНУ И ПОГРЕБЕНИЯ В НЕЙ

Действия в лавине

Как только начался сход лавины, человек имеет ограниченные возможности повлиять на свою судьбу ввиду большой скорости и силы воздействия движущегося снега или льда. Попавшему в лавину следует пытаться в первую очередь принимать профилактические меры во избежание погребения сразу после начала движения снега.

При попадании в зону потенциального риска оказаться на пути лавины, например, во время спасательных работ в горах или проведения работ по прогнозированию лавинной опасности, использование страховочной веревки, закрепленной вне предполагаемого транзита лавины, может предотвращать срыв участника вместе со снегом при случайном или намеренно спровоцированном сходе лавины [30, 38]. Туристы должны пересекать опасные склоны по одному, под наблюдением другого участника, и передвигаться между «островками безопасности» – скальными выступами, группами деревьев или более безопасными прилегающими участками склона. Планирование путей отхода до вхождения в зону повышенной лавинной опасности может увеличить вероятность благоприятного исхода, если сход лавины все же произойдет. Профессионалы лавинной безопасности обычно используют технику подрезания склона, когда участник скатывается по потенциально нестабильному склону быстрыми траверсами от одной безопасной зоны к другой с целью оценки его стабильности. Этот метод может спровоцировать лавину в контролируемом варианте, возможно, частично или полностью ликвидируя лавинную опасность склона и обеспечивая информацией о его стабильности [30, 38]. Методика подрезания склона требует серьезного опыта и не рекомендуется для применения непрофессионалами-любителями бэккантри-путешествий.

Если человек не может избежать попадания в лавину, немедленным его действием должен быть уход из лавины на прилегающий не вовлеченный в нее участок склона. При спуске по подозрительному склону лыжники/сноубордисты должны поддерживать скорость, при которой им хватит физического момента, чтобы вынести их с движущегося снега на заранее примеченную безопасную зону. Такая защитная техника может уменьшить вероятность попадания и погребения в лавине, но требует навыков экспертного уровня.

Следующим шагом, если не удается уйти из движущегося снега, будет являться предотвращение погребения. Сразу после попадания в лавину человеку следует стараться оставаться на поверхности движущегося снега и усиленно стараться двигаться в сторону зоны зарождения лавины, где его поток наименее турбулентен. Он также может быть способен задержаться на склоне, зарубаясь в подлежащий слой снега лыжной палкой или ледорубом [39]. Хватание за деревья могут остановить движение жертвы вниз, но такая практика применима только если выполняется очень быстро, до того, как лавина наберет скорость. Некоторые эксперты рекомендуют совершать плавательные движения для того, чтоб оставаться на поверхности лавины. Несмотря на то, что эта практика оспаривается [39], исследования в формате метода конкретных ситуаций (кейс-стади) и теоретические знания в отношении характеристик снежного потока в лавине поддерживают важность борьбы попавшего в лавину с целью остаться на поверхности движущейся массы [40].

Человек с пристегнутыми лыжами, сноубордом или снегоступами с большей вероятностью будет погребен на большей глубине, чем человек без дополнительного пристегнутого снаряжения, и извлечение его, скорее всего, будет более затруднено. Сбрасывание лишнего снаряжения, если это возможно, может увеличить шансы на выживание. Рюкзак должен оставаться на месте для обеспечения посильной защиты от травм. Снаряжение, находящееся в рюкзаке, окажется полезным, если человека не засыпет в лавине. В то же время данных в поддержку этих 2 рекомендаций нет.

Рекомендация. Для предотвращения попадания в лавину опытные участники должны применять методику тестового подрезания склонов и страховку. Не оценивалось – консенсусное мнение экспертов.

Рекомендация. При попадании в лавину следует немедленно попытаться покинуть движущийся поток снега или, если человек поглощен потоком, бороться любым возможным путем, чтобы избежать погребения. Уровень рекомендации – 1С.

Рекомендация. При попадании в лавину и отсутствии возможности покинуть движущийся поток снега человеку следует избавиться от лыж или сноуборда. Использование рюкзака может помочь уменьшить вероятность получения травмы. Не оценивалось – консенсусное мнение экспертов.

Лавинные эйрбэги

Лавинные эйрбэги – единственный вид средств лавинной безопасности, препятствующие погребению [4]. Лавинный эйрбэги представляют собой рюкзаки или жилеты с 1 или 2 наполняемыми мешками. При попадании в лавину человек вручную активирует устройство, дергая за пусковую ручку. В результате этого происходит наполнение встроенного сложенного мешка (мешков) до общего объема около 150 литров (Рисуно к 2) . Для наполнения мешков лавинные эйрбэги имеют 1 или 2 баллона со сжатым газом или питающегося от батарей воздушного насоса. Расправленный мешок увеличивает эффективный объем жертвы в лавине, используя преимущество физического процесса, известного как гранулярная конвекция, которую также часто называют «обратной сегрегацией». В потоке разноразмерных частиц частицы большего размера выталкиваются к поверхности [41, 42, 43]. Таким образом, увеличение эффективного объема снижает вероятность глубокого или полного погребения.

Рисунок 2. Рюкзак со сработавшим и надутым эйрбэгом в сочетании с устройством обеспечения искусственного воздушного кармана.

Эффективность лавинных эйрбэгов подтверждена данными симуляций и эпидемиологических исследований. Исследования с искусственно спровоцированными лавинами и краш-тестами манекенов показали, что манекены с надутым эйрбэгом имели меньшую вероятность быть погребенными [44, 45, 46]. Проводилась и ретроспективная статистическая оценка зарегистрированных инцидентов с лавинами, сравнивающая частоту смертельных исходов у попавших в лавину с эйрбэгом и без него [4, 47, 48]. Haegeli и соавт. исследовали эффективность использования эйрбэгов при лавинных инцидентах на территории Европы и Северной Америки [49]. В данном ретроспективном анализе надутый эйрбэг снижал смертность с 22 до 11%, с абсолютным снижением на 11 процентных пунктов (95% доверительный интервал: 4-18 процентных пунктов). Это исследование также показало, что проблемой использования эйрбэгов было их несрабатывание. Отмеченная частота несрабатывания вследствие различных причин среди всей выборки составила 20%, что привело к заниженным цифрам снижения смертности у обладателей эйрбэгов с 11 до 9 процентных пунктов.

В 60% случаев несрабатывание было связано с неспособностью человека активировать эйрбэг, и человеческий фактор является наиболее важным ограничением при использовании эйрбэгов. Другие трудности использования эйрбэгов включают их стоимость, вес и трудности, связанные с ограничениями провоза баллонов со сжатым газом на большинстве коммерческих авиалиний, хоть и не на всех. Эйрбэги также неэффективны в случаях, если жертву лавиной сбрасывает со скалы или в густой лес, когда риск травмы превышает риск асфиксии. Смерть от асфиксии также может происходить при раздутом эйрбэге, если человека засыпает на глубине какой-либо ловушки рельефа, или если вторичная лавина полностью засыпает раздутый мешок.

Также описаны электронные помехи, затрудняющие работу с лавинными датчиками, от мобильных телефонов, медицинского оборудования и радиостанций [50, 51]. Исследований, оценивающих влияние электронных помех от эйрбэгов, активируемых электрическим воздушным насосом, питающимся от батарей, на использование лавинных датчиков, не публиковалось, однако это маловероятно, поскольку воздушный насос эйрбэга не передает никакого сигнала.

Не существует данных по поводу безопасности использования и выживаемости при сравнении эйрбэгов с двумя различными системами активации. Эйрбэги с электрическим насосом более выгодны, так как позволяют их обладателю многократно тренироваться в их использовании за меньшую стоимость, и они разрешены на коммерческих авиалиниях. Активируемые баллоном эйрбэги требуют наличия дополнительных баллонов для практики или для неоднократного использования в полевых условиях, при этом большинство баллонов не разрешены к перевозке на коммерческих воздушных судах.

После срабатывания эйрбэга, активируемого воздушным насосом, он автоматически сдувается через 3 минуты. Это потенциально может создать дополнительный воздушный карман. Данных, подтверждающих образование такого воздушного кармана или потенциальную пользу от этого кармана, образуемого устройством данной системы, нет.

По крайней мере один производитель выпускает рюкзак, оборудованный как эйрбэгом, так и устройством обеспечения искусственного воздушного кармана (artificial air pocket device, AAPD). Этот тип устройства более детально обсуждается ниже.

Рекомендация. Туристам, направляющимся в лавиноопасные районы, следует рассмотреть возможность использования лавинных эйрбэгов. Ознакомление и регулярные тренировки с эйрбэгами имеют большое значение. Уровень рекомендации – 1B. 

ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ

Шлемы

Шлемы широко используются при катании на лыжах и сноуборде, а также при других видах активного отдыха. Согласно ретроспективному обзору аутопсий жертв лавин в штате Юта, травматическое повреждение мозга может вносить вклад в развитие смерти от асфиксии [52]. Шлемы показали свою способность предотвращать малые и большие травмы среди сноубордистов и лыжников любительского уровня [53]. Некоторые эксперты полагают, что шлемы имеют меньшую эффективность в отношении предотвращения смертей и осложнений при попадании в лавину, в то время как другие эксперты отмечают, что в использовании шлемов недостатков мало [54]. Исследований, подтверждающих эффективность шлемов в снижении смертности из-за травм головы при попадании в лавину, не существует. Скорости, развиваемые средними и большими лавинами, могут превышать защитные возможности шлемов, разработанных для занятий горными лыжами и альпинизмом на любительском уровне [54]. В то же время, большинство любителей- жертв лавин погибли в малых и средних по размеру лавинах с меньшими скоростями, при которых шлемы могут предотвращать легкую и среднетяжелую травму головного мозга [28]. Шлемы также могут предотвращать ранения, небольшие повреждения головы и гипотермию.

Рекомендация. При нахождении на лавиноопасном рельефе следует рассмотреть использование шлемов. Уровень рекомендации – 1С.

Лавинные эйрбэги 

Некоторые модели лавинных эйрбэгов при надувании окружают голову и шею. Обычно эти модели конструируются в виде рюкзаков с одиночным эйрбэгом U-образной формы (Рисунок 2 ). Такая конструкция может предотвращать или снижать риск травм, получаемые в результате прямого воздействия лавины или в результате столкновений с объектами в лавине. Доступных данных относительно использования таких устройств для снижения риска травм головы и шеи нет, но теоретически такая польза от них существует.

Рекомендация. Рюкзаки с эйрбэгами могут как обеспечивать, так и не обеспечивать защиту головы и шеи от травм. Не оценивалось – Рекомендаций нет.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АСФИКСИИ В СЛУЧАЕ ПОГРЕБЕНИЯ

Действия в лавине 

Отсутствие обструкции дыхательных путей при наличии воздушного кармана критически важно для выживания в лавине, однако сила лавины обычно способствует проталкиванию снега в рот и нос пострадавшего. Возможным способом защитить свои дыхательные пути в лавине будет закрыть лицо рукой так, чтобы локтевой сгиб оказался напротив рта [38]. Этот метод помогает не только уменьшить количество вдыхаемого снега при движении в лавине, но также может помочь защитить лицо от травм и создать небольшой воздушный карман, когда лавина остановится. Поскольку снег в лавине уплотняется еще до остановки лавины, важно использовать этот метод заранее, во время замедления движения лавины.

Рекомендация. При попадании в лавину пострадавшему следует защитить воздушные пути и создать себе воздушный карман, накрыв лицо рукой, чтобы изгиб локтя оказался напротив рта. Уровень рекомендации – 1C.

 Устройства обеспечения искусственного воздушного кармана (AAPD)

 Несмотря на свое название, AAPD не создают воздушного кармана как такового, но они предназначены для того, чтоб позволить погребенному в лавине отводить выдыхаемый CO2 от дыхательных путей. AAPD отделяет поток насыщенного углекислым газом выдыхаемого воздуха от насыщенного кислородом вдыхаемого воздуха, оттягивая момент наступления асфиксии, предотвращая насыщение вдыхаемого воздуха избыточным содержанием CO2. Устройство состоит из мундштука, соединенного с трубкой, содержащей односторонний клапан вдоха и односторонний клапан выдоха. Вдыхаемый воздух поступает напрямую из толщи снега, а выдыхаемый воздух отводится к спине пострадавшего через выпускное отверстие (Рисунок 3).

Рисунок 3. Устройство обеспечения искусственного воздушного кармана AAPD, которое отводит выдыхаемый воздух в обход вдыхаемого во внешнюю среду во время погребения в лавине, используется для увеличения продолжительности выживания полностью погребенного в лавине пострадавшего. Белые стрелки показывают поток вдыхаемого воздуха, а серые стрелки – поток выдыхаемого воздуха.

В дополнение к оттягиванию момента наступления асфиксии вследствие повторного вдыхания CO2, дыхание через трубку уменьшает вероятность формирования ледяной маски в области забора воздуха. Мундштук может помочь защитить дыхательные пути от попадания снега, если использовать его еще до попадания в лавину.

В рандомизированном перекрестном контролируемом исследовании дыхание через AAPD позволяло поддерживать адекватную оксигенацию в течение 60 минут [19]. Во время контролируемого исследования с закапыванием условных пострадавших у испытуемых, которые дышали напрямую через небольшой (500 мл) воздушный мешок, гипоксемия развивалась в сроки от 5 до 14 минут. Описаны множественные случаи выживания вследствие использования AAPD [55, 56]. Никаких исследований, сравнивающих летальность среди тех, кто использовал AAPD и теми, кто их не использовал, не проводилось.

Как минимум один производитель выпускает рюкзак с эйрбэгом в сочетании с AAPD (Рисунок 2) . Выгода объединения этих двух устройств состоит в уменьшении количества отдельных единиц снаряжения и снижении общей стоимости. Не существует никаких доказательств в пользу преимуществ или недостатков совместного использования этих устройств одновременно. Потенциальна польза от использования их в тандеме может быть значительной, поскольку они дополняют друг друга, будучи разработанными с ориентиром на разные аспекты выживания в лавине.

Рекомендация. Туристам, направляющимся лавиноопасные районы, следует рассмотреть возможность использования AAPD. Уровень рекомендации – 1С.

Спасательные работы

Вернуться к оглавлению
Спасение в лавине может проводиться в объеме самоспасения, спасательных работ в малых группах или профессиональных спасательных работ. Системный подход к спасению в лавинах максимизирует эффективность и результативность действий спасателей.

АЛГОРИТМ СПАСАТЕЛЬНЫХ РАБОТ

Алгоритм спасательных работ (Рисунок 4) может быть адаптирован под конкретную ситуацию спасения в лавине в зависимости от количества жертв или спасателей. В условиях малой группы один человек может быть ответственен за несколько элементов спасения, в то время как работа в большой команде позволяет распределить роли между отельными спасателями. Многие этапы могут выполняться одновременно.

Рисунок 4. Алгоритм спасения в лавине

Следует немедленно установить лидерство. Лидер должен оценивать место происшествия на предмет рисков, формулировать план спасательных работ, оценивать доступные ресурсы и подстраиваться под меняющиеся условия.

Безопасность места происшествия должна постоянно оцениваться в процессе спасательной операции. При изменении окружающих условий и появлении опасности необходимо немедленно принимать соответствующие корректирующие меры. В идеале, в зависимости от количества спасателей, как минимум один из них должен выявлять потенциальные риски и модифицировать план спасательных работ для их снижения. Как минимум один человек, если это возможно, должен стоять на удобной точке, позволяющей визуализировать место происшествия целиком, при этом не занимаясь практической частью спасения.

После этого начинается поверхностный поиск. Часто, особенно в малых группах, он начинается одновременно с поиском с помощью лавинного датчика, описанным в следующем разделе. Этот начальный вид поиска ориентирован на выявление видимых косвенных улик местонахождения пострадавшего. Если спасательная группа находится выше места происшествия, поверхностный поиск должен начинаться с точки последнего визуального контакта с жертвой. При нахождении ниже по склону участники спасательной операции могут начинать поиск с нижнего края лавинного выноса и продолжать его в направлении вверх по склону. Точка последнего визуального контакта с жертвой должна быть промаркирована с помощью видимого ориентира, например, лыжной палки или лавинного щупа.

После поверхностного поиска следующими тремя этапами поиска жертвы являются поиск с помощью лавинного датчика (включающий как грубый первичный поиск, так и точное позиционирование), точечный поиск (также называется зондированием) и выкапывание найденного пострадавшего. Эти этапы будут обсуждены далее.

Если по результатам схода лавины требуется проведение дополнительных спасательных мероприятий или оказание медицинской помощи, следует оповестить местные экстренные службы. В то же время, оповещение экстренных служб не должно задерживать проведение неотложных спасательных мероприятий [58], поскольку на включение телефона, поиск сигнала и передачу информации о происшествии уходит дополнительное время. Малым группам следует соблюдать избегать прерывания спасения для отвлечения участников на вызов экстренных служб, поскольку это дополнительное время может означать разницу между жизнью и смертью жертвы.

Рекомендация. После схода лавины спасатели должны установить лидерство, обезопасить место происшествия, провести поверхностный поиск, поиск с помощью лавинного датчика и точечный поиск (зондирование), стратегически правильно откопать пострадавшего и оповестить экстренные службы, если в этом есть необходимость. Не оценивалось – консенсусное мнение экспертов.

 Поиск с помощью лавинного датчика 

Лавинные датчики снижают частоту осложнений и смертей в лавине, при условии их наличия как у пострадавших, так и у спасателей. Лавинные датчики сокращают время от момента полного погребения до спасения другими участниками группы: в одном исследовании было выявлено снижение продолжительности погребения со 102 минут до 20. В то же время летальность при полном погребении жертв выросла уменьшилась только с 68% до 54% [59].

Электронные устройства, такие как мобильные телефоны, портативные рации, устройства навигации (GPS) и другие средства связи, могут вносить помехи при поиске с помощью лавинных датчиков, поскольку схожие радиочастоты могут быть причиной электромагнитной интерференции [51]. Медицинские устройства, такие как искусственные водители ритма, имплантированные дефибрилляторы и инсулиновые помпы, также могут вносить помехи в работу лавинных датчиков [50]. До сих пор не известно, вносят ли помехи в работу датчиков эйрбэги, приводимые в действие вентилятором на батарейках, однако такие устройства, как вентиляторы, не передают сигнал, и вряд ли будут нарушать работу датчиков так же, как вышеперечисленные. Современные литературные данные рекомендуют держать датчик в режиме передачи на расстоянии не менее 20 см от других электронных приборов, а если датчик работает в режиме поиска — не менее 50 см от других электронных устройств [57, 60, 61].

Рекомендация: Всем туристам, находящимся в лавиноопасном районе следует иметь лавинные датчики, знать, как проводить эффективный поиск, и регулярно тренировать свои навыки. Уровень рекомендации – 1B.

Рекомендация: Спасателям следует держать лавинный датчик на расстоянии не менее 20 см от электронных устройств и металлических объектов в режиме передачи и не менее 50 см – в режиме поиска. Уровень рекомендации – 1B.

 Другие устройства для поиска

 Изучалась возможность использования других телекоммуникационных устройств, кроме лавинных датчиков, и они не продемонстрировали свою целесообразность при поиске, проводимом другими участниками группы. GPS-передатчики неэффективны ввиду низкой точности сигнала [62, 63]. Ни в одном исследовании не оценивалась работа радиомаяков, однако они работают на технологии GPS и не предназначены для поиска другими участниками группы.

Рекомендация. Электронные устройства, кроме лавинных датчиков, не рекомендуются для поиска пострадавших в лавине в условиях малых групп. Уровень рекомендации – 2С.

Точечный поиск 

Лавинный щуп может помочь точно определить локализацию погребенного пострадавшего. Стандартная длина щупа – 3 метра. Одно исследование показало, что 2-метрового щупа было достаточно, поскольку большинство найденных в лавине пострадавших были погребены на глубине 1,5 метров и менее [65, 66]. Главным преимуществом щупа меньшей длины является то, что он весит меньше и экономит пространство в рюкзаке.

После того, как спасатель провел поиск с помощью лавинного датчика для нахождения точки, где сигнал датчика пострадавшего определяется ближе всего к поверхности снега, следует провести зондирование по схеме. Щуп следует втыкать перпендикулярно поверхности снега. Для лучшей эффективности следует использовать методику зондирования по расширяющейся спирали, начиная от точки наиболее сильного сигнала, зафиксированного датчиком. Расстояние до следующего укола должно соответствовать 25 см [67, 68]. Спасатели должны искать по ощущениям изменения плотности в толще снега и следить за изменениями глубины погружения щупа до упора, что может означать контакт с жертвой. При любом возможном контакте с жертвой щуп следует оставить на месте в качестве ориентира для выкапывания. Если это необходимо, следует использовать дополнительные щупы для подтверждения контакта именно с жертвой или для определения ее пространственной ориентации.

Рекомендация. Все туристы, находящиеся в лавиноопасной местности, должны носить с собой и уметь использовать 3-метровые складные лавинные щупы для точечного поиска. Техника их использования должна выражаться в зондировании перпендикулярно поверхности снега по расширяющейся спирали с шагом между уколами, равном 25 см. Уровень рекомендации – 1С.

 Стратегически правильное откапывание

Лопаты необходимы для извлечения погребенного пострадавшего. Металлические лопаты более прочны, чем лопаты из композитных материалов [69]. Эффективные методики откапывания необходимы для уменьшения времени извлечения и улучшения выживаемости [66]. Откапывание начинается ниже по склону от щупа, стоящего в точке контакта с жертвой, на расстоянии, как минимум в 1,5 раза превышающем глубину погребения, определенной с помощью щупа. Следует освободить рабочую зону на уровне погребенной жертвы на ширину тела в качестве рабочей площадки для экономии сил спасателя. Лопата может использоваться подобно веслу, для сгребания и отбрасывания снега вниз по склону. Изначально снег следует отбрасывать по сторонам образующейся ямы, оставляя ее середину для последующих порций снега с большей глубины.

Если копать могут несколько спасателей, можно использовать методику «конвейерной ленты» [70, 71]. При таком методе спасатели последовательно перекидывают снег вниз по склону, обычно разбрасывая его в стороны во избежание избыточного накопления снега. Спасателям следует часто менять положение в цепи, обычно каждые несколько минут, для предотвращения переутомления. Цель состоит в выкапывании широкой плоской площадки для размещения извлеченного пострадавшего и помощи при реанимации и подготовке к транспортировке.

Рекомендация. Все туристы в лавиноопасном районе должны иметь при себе и уметь применять металлические лопаты, предназначенные для работы со снегом лавинного выноса. Техника откапывания должна включать в себя использование лопаты в качестве весла для отбрасывания снега вниз по склону. При наличии нескольких спасателей следует использовать методику «конвейерной ленты» Не оценивалось — мнение экспертов.

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СПАСЕНИЕ

Организованные спасательные группы могут включать горных гидов, волонтеров или профессионалов, таких как ски-патроллеры. Профессиональное спасение отличается от спасения другими участниками группы, поскольку время его организации обычно больше, доступные ресурсы более значительны, а количество участников больше. Поскольку для организации группы требуется больше времени, чем обычные 30 минут, в течение которых у пострадавшего развивается асфиксия, частота выживания при спасении организованными спасательными группами низкая [1].

Система командования при чрезвычайных ситуациях

Для экстренного реагирования при сходе лавины для выработки стандартного подхода для командования и управления ситуацией должна применяться система командования при чрезвычайных ситуациях (Incident Command System, ICS) или подобная ей система. Эта концепция с успехом используется при спасательных операциях, связанных с лавинами [72-74].

Рекомендация. Все участники организованных спасательных групп должны проходить тренировку по использованию системы командования при чрезвычайных ситуациях (ICS), или ее местного аналога, а также по практическому ее применению в условиях спасательных операций, связанных с лавинами. Уровень рекомендации – 1С.

Организация работы на месте происшествия 

Организация работы на месте происшествия чрезвычайно важна, поскольку в спасательные работы вовлечено большее количество людей и ресурсов. Эффективная организация может уменьшить вероятность улавливания ложноположительных сигналов от рядом находящихся участников со включенными датчиками, а также помочь эффективно исследовать зону схода лавины, чтоб не упустить из виду отдельные ее участки или косвенные улики местонахождения пострадавшего. Границы зоны схода лавины должны быть промаркированы, чтоб избежать появления ложных улик вследствие присутствия посторонних лиц, а также чтоб помочь спасателям иметь достоверное представление о зоне лавинного выноса. Пути входа в зону спасательных работ и выхода из нее, место последнего визуального контакта с жертвой, обнаруженные косвенные улики и местонахождение щупов должны быть промаркированы с помощью предметов, таких как флажки, ледовые инструменты, лыжи, лыжные палки или рюкзаки [75].

Рекомендация. Следует активно пользоваться методиками организации работы на месте происшествия, включающими такие действия, как обозначение границ зоны спасательных работ и маркировка объектов в зоне поиска. Не оценивалось – мнение экспертов.

Зондирование шеренгой 

После завершения первичного поиска с помощью лавинного датчика или в случаях, когда у погребенного пострадавшего нет лавинного датчика, следует начать зондирование шеренгой. Профессиональные спасательный команды должны проводить зондирование шеренгой максимально эффективно с целью увеличения шансов извлечь пострадавшего живым. Руководитель спасательных работ должен следить за точностью и эффективностью зондирования шеренгой.

Глубина первого зондирования для максимальной эффективности должна быть ограничена 1,5 метрами. Зондирование на глубину до 1,5 метров покрывают глубину нахождения 88% жертв, извлеченных живыми в Соединенных Штатах Америки и 95% извлеченных живыми в Швейцарии [65].

Техника зондирования должна соответствовать методике трех уколов на шаг, которая показала на 30% большую скорость, чем стандартное грубое зондирование [65]. Эта методика заключается в том, что спасатель делает укол 3 раза: на 20 см влево от того места, где он стоит, по центру и на 20 см вправо. Далее спасатель делает шаг вперед и повторяет этот процесс заново.

Зигзагообразное зондирование – еще одна методика организованного зондирования. При этом методе спасатели зондируют три зоны слева направо на расстоянии 50 см друг от друга, передвигаясь при этом зигзагообразно вдоль полосы лавинного выноса [76]. Положительным моментом этого способа является то, при нем одна и та же площадь покрывается за меньшее время, в сравнении с методикой трех вколов на шаг, но он может быть менее эффективен.

Интервал между вколами в сетке зондирования будет влиять на вероятность обнаружения жертвы. Малый шаг сетки дает больше шансов найти погребенную жертву, но может снижать скорость передвижения шеренги. Большой шаг сетки может привести к тому, что спасатели не обнаружат жертву в зоне зондирования. Шаг сетки 50 х 50 см обеспечивает наибольшую вероятность обнаружения жертвы без увеличения времени поиска.

Рекомендация. При зондировании шеренгой начальная глубина зондирования должна быть ограничена глубиной 1,5 метра и проводиться по правилу трех вколов на шаг или по методике зигзагообразного зондирования сеткой с шагом 50 х 50 см. Уровень рекомендации – 1С.

RECCO

Система поиска RECCO для определения местонахождения жертвы использует гармонический радар. Спасатель использует детектор RECCO для поиска отражающего диода RECCO, вшитого в одежду жертвы. Отражающий диод имеет малые размеры, легкий и не требует дополнительного питания. Многие производители вшивают эти рефлекторы в такие предметы одежды, как брюки, куртки и шлемы для катания.

В то же время, RECCO-детектор имеет больший размер по сравнению с обычными лавинными датчиками и требует частых тренировок для поддержания квалификации спасателя. По этим причинам, он предназначен только для профессионального поиска. Другие недостатки системы RECCOвключают в себя малую дальность обнаружения из-за ослабления сигнала, особенно в плотном, мокром снегу, а также возможность возникновения ложноположительных сигналов от спасателей или от других отражающих объектов [78, 79].

Рекомендация. Профессиональные спасательные команды должны иметь возможность поиска с помощью системы RECCO и утвержденный соответствующий протокол поиска. Уровень рекомендации – 1С.

Поиск с помощью собак

 Собак для лавинного поиска учат определять местонахождение погребенной жертвы по запаху. Одно исследование показало, что выживаемость пострадавших, найденных с помощью собак не была выше, чем в группе жертв, найденных с помощью организованного зондирования шеренгой [80]. Дополнительные ограничения, сопряженные с поиском собаками, включают в себя время, необходимое для доставки команды на место происшествия, и отвлекающие запахи вследствие контаминации лавинного выноса посторонними лицами. Обучение собак поиску в лавине также требует значительного времени и ресурсов.

Рекомендация. Профессиональные спасательные команды должны рассматривать возможность использования собак, обученных поиску в лавине, для облегчения обследования лавинного выноса для обнаружения погребенного пострадавшего, несмотря на описанные выше недостатки, особенно если пострадавший был без лавинного датчика, и найти его при первичном поиске не удалось. Не оценивалось – консенсусное мнение экспертов.

Вертолеты

 Использование вертолетов может уменьшать время перемещения на удаленные точки, уменьшать риск для спасателей, которым не надо будет добираться до места схода лавины по потенциально опасному рельефу, и быстро эвакуировать пострадавших. Вертолеты могут использоваться для поиска с воздуха с помощью лавинного датчика или технологии RECCO [78, 81]. Вертолеты скорой медицинской помощи – отдельные, но дополнительные ресурсы для поиска и спасения с помощью вертолетной техники. Некоторые специально обученные вертолетные службы скорой медицинской помощи могут осуществлять лавинный поиск, равно как и обеспечивать медицинскую транспортировку [82].

Вертолеты являются ценным ресурсом, имеющим при этом потенциальные риски. Такие условия, как время суток, погода и умение пилота летать в условиях гор, могут существенно влиять на эффективность использования вертолета в поисково-спасательных операциях, а также на уровень риска для спасательных команд.

Рекомендация. Профессиональные спасательные команды должны рассматривать возможность использования вертолетных команд, которые специально обучены лавинным спасательным работам, если это возможно. Спасатели должны проводить оценку рисков перед использованием вертолета и строго следовать рекомендациям по безопасности. Не оценивалось – консенсусное мнение экспертов.

Реанимация

Вернуться к оглавлению
Реанимация на месте схода лавины может быть затруднительна. Возможно, спасатели будут вынуждены начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) и расширенный объем поддержания жизни (Advanced Life Support, ALS) в ограниченном пространстве в затрудненных условиях и при ограниченном количестве персонала и снаряжения. Реанимация может начинаться после откапывания головы и грудной клетки, еще до полного извлечения тела. На раннем этапе реанимации информация о состоянии дыхательных путей, наличии воздушного кармана и витальных показателях при извлечении имеет важное значение для принятия решений по лечению и транспортировке [11].

Прогностическими факторами выживания после погребения в лавине являются тяжесть травматических повреждений (если есть), продолжительность полного погребения, состояние дыхательных путей, центральная температура и первоначальные показатели сывороточного калия (если его определение доступно в полевых условиях) [22].

Практические рекомендации по первичной сортировке пострадавших в результате схода лавины с остановкой кровообращения, а также по принятию решений в отношении транспортировки были обновлены и опубликованы Европейским советом по реанимации (European Resuscitation Council, ERC) в 2015 году [11]. Недавние ретроспективные обсервационные исследования показали, что частота выживания пострадавших от лавин, которым проводилась СЛР и экстракорпоральное поддержание жизни (extracorporeal life support, ECLS), была не более 11% [83-85]. Многие пострадавшие с асфиксией без каких-либо шансов на выживание транспортируются в медицинские учреждения с возможностями проведения ECLS. Полностью погребенные пострадавшие подвергаются воздействию гипоксии в течение <10 минут и с большой вероятностью погибают в ближайшее время после этого, при условии полной обструкции дыхательных путей. Скорость снижения температуры тела полностью погребенного пострадавшего в лавине варьирует от 0,60/час до 90/час [16, 20, 86,87]. Среднетяжелая или тяжелая гипотермия может обретать первостепенное значение только спустя 60 минут после погребения, и только при условии, что дыхательные пути свободны. В добавление к этому, не было случаев успешной реанимации с ECLS- отогреванием среди пострадавших в лавине с остановкой кровообращения, извлеченных с показателями центральной температуры 30℃, поскольку остановка сердца у них с большей вероятностью произошла вследствие асфиксии. Что немаловажно, за счет теплоизолирующих свойств снега, повышения двигательной активности и контакта с окружающей средой, афтердроп-эффект может ускорять снижение центральной температуры сразу после извлечения погребенного пострадавшего. Основываясь на этих данных, критерии проведения пролонгированной СЛР и ECLS по рекомендациям ERC от 2015 года более строги в сравнении с предыдущими критериями 2010 года издания.

Алгоритм реанимации представлен на Рисунке 5 . Каждый компонент этой схемы будет детально обсужден ниже. Новые практические рекомендации установили временной порог для реанимации по поводу гипотермии в виде срока погребения >60 минут и центральной температуры <30℃ целью сокращения количества безуспешных попыток реанимации и предотвращения проведения напрасных ECLS-согреваний, которые вряд ли закончатся выпиской из стационара неврологически интактных пациентов.

Рисунок 5. Алгоритм лечения пострадавшего после полного погребения в лавине

ПОЛНОЕ ПОГРЕБЕНИЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ ТРАВМ

Если пациент в сознании и доступен контакту после полного погребения в лавине, сохраняется возможность развития у него холодового стресса или легкой гипотермии, особенно при если время погребения превышало 30 минут. Отогревание может произойти за счет дрожательного термогенеза. Изредка у полностью погребенных в лавине пострадавших развивается отек легких в течение нескольких часов после извлечения. Его этиология представляется как сочетание отека, индуцированного отрицательным давлением с левожелудочковой недостаточностью [88, 89].

Рекомендация. Полностью погребенный под лавиной пациент при отсутствии у него травматических повреждений должен транспортироваться в ближайшее медицинское учреждение, где есть все возможности для оценки состояния и стабилизации пациента. Уровень рекомендации – 2С.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Травма может утяжелять течение гипотермии и асфиксии. Пациенты с такими травматическими повреждениями, как травма головы, подозреваемая спинальная травма и переломы длинных костей могут получать лечение в соответствии с общепринятой практикой. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника можно руководствоваться утвержденными рекомендациями NEXUS [90] или Канадскими правилами иммобилизации шейного отдела позвоночника (Canadian C-spine Rules) [91]. В практическом руководстве WMS по спинальной иммобилизации в затрудненных условиях даны дальнейшие рекомендации по оценке и лечению спинальных повреждениях в условиях дикой природы, однако эти рекомендации официально не утверждены [92].

Рекомендация. Помощь пострадавшему в лавине должна включать в себя помощь по поводу травм. При подозрении на спинальную травму следует оказывать помощь в соответствии со специфическими рекомендациями из официально утвержденных руководств, таких как NEXUS или Канадские правила по иммобилизации шейного отдела позвоночника. Не оценивалось – консенсусное мнение экспертов.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТЕРМИИ

У извлеченного из лавины пострадавшего без сознания следует подозревать среднетяжелую или тяжелую гипотермию. Практическое руководство WMS по внебольничной оценке и лечению непреднамеренной гипотермии [23] и практическое руководство ERC [11] дают четкие рекомендации по лечению гипотермии.

Рекомендация. Оказание помощи пострадавшим в лавине должно включать в себя лечение гипотермии в соответствии с рекомендациями Практического руководства WMS по внебольничной оценке и лечению непреднамеренной гипотермии и Европейского сообщества по реанимации (ERC). Не оценивалось – консенсусное мнение экспертов.

ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬ

Все извлеченные пострадавшие должны быть осмотрены на предмет проходимости дыхательных путей, наличия дыхания и кровообращения согласно действующим местным протоколам. При отсутствии показаний для отказа от проведения реанимации, должны быть начаты СЛР и расширенные мероприятия по поддержанию жизни (ALS) при наличии соответствующих умений у спасателя.

При длительности погребения ≤60 минут и центральной температуре ≥30℃, остановка сердца с большей вероятностью будет связана с травмой или асфиксией. В этом случае остановка сердца вряд ли будет связана с гипотермией, и проведение ECLS-отогревания не показано. Если стандартная или расширенная СЛР не приводит к восстановлению спонтанного кровообращения в течение 30 минут, шансы на выживание минимальны, и в дальнейших попытках реанимации нет необходимости [93-95].

Если же длительность погребения >60 минут, центральная температура <30℃, и дыхательные пути пострадавшего открыты, остановка кровообращения может быть связана с гипотермией, поэтому показана попытка экстракорпорального отогревания. Выживаемость пострадавших в лавине, которые были извлечены уже с остановкой кровообращения, ниже, чем среди пострадавших, у которых остановка кровообращения случилась при свидетелях после извлечения [83]. Длительная СЛР и проведение расширенных мероприятий по поддержанию жизни могут быть показаны в течение более 30 минут, особенно если есть подозрение, что остановка кровообращения произошла вследствие гипотермии, и/или она произошла при свидетелях после извлечения. Если центральная температура <30℃, дефибрилляция при потенциально дефебриллируемом ритме может быть безуспешной, но длительная СЛР (если необходимо, то в течение часов), пока пациент не будет отогрет до 30℃, может оказаться успешной.

Рекомендация. Если признаки жизни не определяются, а показания для отказа от реанимации отсутствуют, спасатели должны начинать СЛР и расширенный объем мероприятий по поддержанию жизни (ALS), пока не будет выполнена дальнейшая оценка. Уровень рекомендации – 1B.

Рекомендация. Если восстановление спонтанного кровообращения не наступает в течение хотя бы 30 минут, дальнейшие попытки реанимации могут быть остановлены (с учетом конкретных исключений, описанных ниже). Уровень рекомендации – 1B.

Рекомендация. Если длительность погребения >60 минут, центральная температура <30℃, и пострадавший имеет свободные дыхательные пути, остановка кровообращения может быть связана с гипотермией; СЛР должна быть продолжена, пациент должен быть транспортирован в госпиталь с возможностями проведения ECLS. Уровень рекомендации – 2B.

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

Если дефибриллятор доступен, спасатели должны наклеить электроды и провести анализ ритма. Центральная температура, при которой должна быть начата дефибрилляция, а также энергия и количество разрядов у пациентов с тяжелой гипотермией (<30℃) не утверждены. Данные экспериментов на животных и описания клинических случаев указывают на то, что дефибрилляция при температуре >30℃ (и даже >28℃) может быть успешной, однако экспериментальный и клинический опыт показывают, что при более высокой температуре (≥30°C) восстановление спонтанного кровообращения после дефибрилляции более стабильно и редко обратно регрессирует в фибрилляцию желудочков (ФЖ). Отсрочка дальнейших попыток дефибрилляции до тех пор, пока центральная температура достигнет значений ≥30°C, может быть разумным решением, поскольку каждый разряд может приводить к дальнейшему повреждению миокарда. СЛР и отогревание могут продолжаться в течение нескольких часов до успешного применения дефибрилляции [96].

Некоторые региональные практические руководства основываются на локальных протоколах. Руководство WMS по гипотермии рекомендует одну попытку дефибрилляции у человека с остановкой кровообращения при температуре <30°C [23]. Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association) рекомендует проведение попыток дефибрилляции при гипотермической остановке кровообращения аналогично остановке кровообращения при нормотермии, каждые 2 минуты [97]. Практическое руководство ERC рекомендует провести 3 попытки дефибрилляции при центральной температуре <30°C и, если после трех разрядов ФЖ сохраняется, отложить дальнейшие попытки до тех пор, пока центральная температура не поднимется до значений ≥30°C [11].

Рекомендация. Если дефибриллятор доступен, и выявлен потенциально дефибриллируемый ритм, следует провести попытки дефибрилляции, согласно локальному протоколу. Если ФЖ сохраняется после 1-3 разрядов, выполняйте или не выполняйте дальнейшие попытки в соответствии с действующими локальными протоколами. Если дефибрилляция неэффективна, СЛР должна продолжаться и более 30 минут до тех пор, пока пациент не будет согрет до температуры ядра ≥ 30°C. Уровень рекомендации – 1B.

РАСШИРЕННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ (ALS)

У пострадавшего после погребения в лавине при отсутствии сознания может быть полезно проведение интубации трахеи с целью контроля за дыхательными путями и вспомогательной вентиляции. Гипокапния вследствие гипервентиляции (ETCO2 < 25 мм рт.ст.) уменьшает церебральную перфузию вследствие вазоконстрикции и может нанести вред, особенно если это пациент с травматическим повреждением мозга или гипотермией. Рекомендуется вентиляция до достижения нормокапнии (ETCO2 35-45мм рт.ст.) [20, 27, 98]. Если растворы для внутривенного введения доступны, восполнение объема через внутривенный или внутрикостный доступ с помощью подогретых изотонических растворов может помочь в поддержании кровообращения.

Рекомендация. Если продолжительность погребения ≤60 минут или центральная температура ≥ 30℃, следует по возможности начать стандартную реанимацию и расширенные мероприятия по поддержанию жизни (ALS), включая восполнение жидкостного объема и эндотрахеальную интубацию с вентиляцией до уровня нормокапнии, если таковая показана. Уровень рекомендации –  1B.

МЕХАНИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Механические компрессии грудной клетки показали более высокое качество по сравнению с ручной СЛР в технически сложных условиях и/или в случаях длительной транспортировки [99]. В то же время, одно исследование показало отсутствие улучшений при механической реанимации в сравнении с ручными компрессиями [100].

Рекомендация. Если это возможно, механические компрессии грудной клетки должны использоваться при трудной и длительной транспортировке. Уровень рекомендации – 1С.

ОТСРОЧЕННАЯ И ПЕРИОДИЧЕСКАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Если проведение длительной продолженной СЛР невозможно по соображениям безопасности или в связи с трудностью осуществления СЛР в процессе извлечения или транспортировки, СЛР может проводиться отсроченно или периодически [101]. Описаны успешные случаи применения отсроченной и периодической СЛР [86, 102, 103]. Gordon и соавт. предложили два различных режима ее проведения у пациентов с тяжелой гипотермией в зависимости от центральной температуры. Пациентам с тяжелой гипотермией и неизвестными значениями центральной температуры, или если измеренная центральная температура равна 20 — 28℃, следует проводить СЛР как минимум по 5 минут с интервалами без СЛР ≤ 5 минут. Если измеренная у пациента температура тела <20℃, паузы между периодами СЛР могут быть увеличены до ≤10 минут [101].

Рекомендация. Если проведение длительной продолженной СЛР невозможно, у пациента с центральной температурой <28℃, или когда центральная температура не известна, имеется очевидная остановка кровообращения, периодическая СЛР может проводиться интервалами продолжительностью ≥5 минут, чередуя их паузами без СЛР ≤5 минут. Если центральная температура <20℃, паузы могут составлять ≤10 минут. Уровень рекомендации – 2С.

ОТКАЗ ОТ РЕАНИМАЦИИ ИЛИ ЕЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ

Травма 

Шансы выживания в лавине при остановке кровообращения травматического происхождения крайне низкие [104-106]. Не описано ни одного случая выживания в лавине после остановки кровообращения травматического характера.

Рекомендация. Если у полностью погребенного в лавине пострадавшего остановка кровообращения явно произошла вследствие травмы, спасателям не следует начинать реанимацию. Уровень рекомендации – 2B.

Длительность погребения, центральная температура и состояние дыхательных путей

 Полностью погребенный пострадавший вероятнее всего погибнет от асфиксии в течение 60 минут от момента погребения, если его дыхательные пути закрыты или размер воздушного кармана недостаточен для дыхания [7,8,10]. Стандартный расширенный объем реанимационных мероприятий может иметь успех у пострадавшего с асфиксией и может приводить к восстановлению спонтанного кровообращения, однако несет риск стойких неврологических повреждений. Пострадавшие в лавине, которые были найдены без пульса и дыхания или в асистолии с центральной температурой ≥30°C после извлечения с наибольшей вероятностью погибли от асфиксии [83]. Пострадавший в лавине с центральной температурой <30°C и открытыми на момент извлечения дыхательными путями, демонстрирующий фибрилляцию желудочков, электрическую активность без пульса, желудочковую тахикардию без пульса или перфузионный ритм с последующей засвидетельствованной остановкой кровообращения имеет хорошие шансы на выживание [83, 86, 107, 108].

Рекомендация. Если пострадавший в лавине найден без пульса и дыхания, вне зависимости от сердечного ритма, при длительности погребения ≤60 минут или с центральной температурой ≥30°C, спасатели могут не проводить реанимацию или прекратить ее, если восстановление спонтанного кровообращения не происходит в течение как минимум 30 минут, в зависимости от местных норм и законов. Уровень рекомендации -1B.

Рекомендация. Если пострадавший найден без пульса и дыхания с закрытыми дыхательными путями при времени погребения >60 минут или с центральной температурой <300С, спасателям следует отказаться от реанимации или не начинать ее. Уровень рекомендации – 1B.

Уровень сывороточного калия

 Наибольший описанный уровень калия у пострадавшего в лавине, который был успешно реанимирован, — 6,4 ммоль/л [16]. У другого пострадавшего с уровнем сывороточного калия 8,0 ммоль/л произошло восстановление спонтанного кровообращения, однако он не выжил [109]. Пострадавшего в лавине с остановкой кровообращения с уже имеющейся на момент извлечения остановкой кровообращения и другими описанными выше факторами, склоняющими к прекращению реанимации, может иметь смысл транспортировать в ближайшее медицинское учреждение для определения уровня сывороточного калия и оценить целесообразность применения методик инвазивного согревания.

Рекомендация. Пострадавшему в лавине, у которого уровень сывороточного калия >8 ммоль/л, спасатели могут не начинать реанимацию. Уровень рекомендации – 1B.

Риск для спасателей 

После схода лавины сохраняющиеся опасности могут включать в себя дополнительные лавины, опасные погодные условия и патологические состояния у самого спасателя, такие как переутомление, гипотермия или обморожения. Спасателям следует проявлять осторожность при работе в зоне схода лавины, чтобы не подвергать себя опасности. Первостепенным приоритетом каждого спасателя, как в малых группах, так и при профессиональных работах, должна быть его собственная безопасность. Безопасность остальных участников спасательной команды является вторым приоритетом. Только убедившись в соблюдении этих условий спасатели должны получать доступ для оказания помощи каким-либо пострадавшим [108].

Рекомендация. Если имеется высокий риск для спасателей в связи с особенностями рельефа или погодными условиями, дальнейшие попытки реанимационной помощи должны быть отложены до тех пор, пока условия не улучшатся или риски не смогут быть снижены. Не оценивалось – консенсусное мнение экспертов.

ТРАНСПОРТИРОВКА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

Экстракорпоральные методы поддержания жизни (ECLS), если они доступны, должны использоваться для реанимации пациентов с тяжелой гипотермией при наличии у них остановки кровообращения [110-112]. Транспортировка в медицинское учреждения с возможностями проведения ECLS может быть полезна для пациентов в гипотермии (<30℃) с нестабильностью гемодинамики (например, с систолическим артериальным давлением <90 мм рт. ст., желудочковыми аритмиями) [113]. Пациенты с травмой должны транспортироваться в травматологический центр.

Рекомендация. Пострадавший в лавине с гипотермией и остановкой кровообращения или с нестабильностью гемодинамики должен быть как можно скорее доставлен в медицинское учреждение с возможностями проведения ECLS, и способным оказывать помощь таким пострадавшим, если в данном конкретном районе такие центры существуют. Уровень рекомендации – 1A.

ЧЕКЛИСТ ЛАВИННЫХ СПАСАТЕЛЬНЫХ РАБОТ

Следование рекомендациям по спасению человека в лавине не всегда является оптимальным [114]. Использование чеклиста лавинных спасательных работ, показанного на Рисунке 6А и 6B, призвано улучшить качество соблюдения текущих рекомендаций и помочь сбору медицинских данных для дальнейшей доработки этих рекомендаций и лечения пострадавших [115]. Чеклист, согласно задумке, заполняется непосредственно на месте происшествия и остается с пострадавшим до поступления в госпиталь.

Рекомендация. Алгоритм спасения в лавине должен использоваться всегда, когда это возможно. Чеклист может применяться для улучшения качества соблюдения алгоритма спасения. Уровень рекомендации – 1С.

Рисунок 6. Чеклист лавинных спасательных работ Международной комиссии по спасению в горах (International Comission for Alpine Rescue), модифицированный Kottmann и соавт. [115]: А) 1 стр.; B) 2 стр.

Нелавинное снежное погребение

Вернуться к оглавлению
Нелавинное снежное погребение (НЛСП), которое также называют «снежной иммерсией нелавинной этиологии», отличается от погребения в лавине. Описаны случаи НЛСП среди лыжников, сноубордистов, снегоступщиков и снегоходчиков, которые упали головой вперед в снежные ямы рядом с деревьями или в глубокий пухлый снег. Пострадавшие, которые оказываются неспособны выбраться самостоятельно, могут погибнуть от асфиксии при уплотнении снега вокруг головы.

В опубликованной литературе фигурирует только одна обзорная статья и одно небольшое симуляционное исследование [116, 117]. Самостоятельное спасение в этой ситуации затруднительно – те, кто смог выбраться самостоятельно, имели возможность сгибания тела в поясничном отделе. Небольшое количество описаний клинических случаев показывают, что асфиксия может наступать стремительно, но доказательной базы в отношении того, как быстро наступает смерть, или в отношении точного механизма асфиксии отсутствует [118-122].

Лучший способ предотвратить НЛСП – заранее распознавать снежные ямы вокруг деревьев и избегать их, а также избегать зарывания в мягком снегу, катаясь в пределах своих уверенных навыков. Другие возможные профилактические меры включают в себя поддержание голосового и визуального контакта с напарником, предупреждение напарника криком о своем падении и хватание за ветки деревьев во время падения в попытке остаться в положении головой вверх. Доказательной базы в отношении эффективности этих профилактических мер не существует.

Одно исследование показало, что погребенные пострадавшие могут применять аккуратные маятникообразные движения, чтобы попытаться уплотнить снег и получить возможность попытаться выбраться самостоятельно [116]. Из ограниченного количества исследований невозможно сделать вывод, какая стратегия поведения позволит успешно выбраться самостоятельно. Следует ли оставаться с прикрепленными к ногам лыжами/сноубордом или же следует их отбросить, остается непонятным. В двух описанных случаях пострадавшие были замечены благодаря лыжам и сноубордам, которые оставались на ногах жертв [118-122].

Не существует данных по использованию лавинных датчиков, радио или мобильных телефонов при НЛСП. Один погибший пострадавший был обнаружен с помощью лавинного датчика и один пациент был найден живым с помощью двусторонней голосовой радиосвязи [122]. Является ли лавинное снаряжение, такое как лавинные датчики, эйрбэги или AAPD, полезным при нелавинном погребении, неизвестно.

Нет данных о пользе лавинных эйрбэгов или AAPD для предотвращения нелавинного снежного погребения. Один из производителей предположил, что воздушный карман может создаваться путем развертывания эйрбэга [121, 122].

Рекомендация. Избежание падения в снежные ямы под деревьями является единственной известной мерой профилактики НЛСП. Пострадавшему в ситуации НЛСП следует оставить лыжи или сноуборд пристегнутыми для предотвращения более глубокого погружения в снег и для обозначения своего местонахождения для спасателей. Уровень рекомендации – 2С.

Рекомендация. Не существует достаточной доказательной базы, чтоб рекомендовать использовать лавинные датчики, лавинные эйрбэги и AAPD для предотвращения НЛСП. Не оценивалось – не рекомендуется.

Обсуждение

Руководство, представленное в данной статье, является общими доказательно обоснованными рекомендациями по профилактическим мерам, спасению и реанимации в случае схода лавин.

Основой лавинной безопасности является избегание нахождения в лавиноопасных районах. Это следует хорошо понимать как профессионалам, так и любителям активного отдыха на природе. Обучение лавинной безопасности происходит через овладение знаниями о природе лавин, о правильном выборе маршрута, о передвижении при определенных состояниях снега и погоды, о местных лавинных прогнозах, а также через постоянную практику с использованием лавинного снаряжения и использование здравого смысла. Здравые рассуждения являются наиболее важным фактором лавинной безопасности.

Как и в случае других вариантов оказания медицинской помощи в диких условиях, данные в отношении методик лавинной безопасности и лечения повреждений, связанных с лавинами, ограничены. Рандомизированные контролируемые исследования провести трудно, а смоделировать ситуации с лавинами сложно. Дальнейшие исследования должны быть направлены на оценку эффективности шлемов, влияния различных конфигураций эйрбэгов на предотвращение травм, причин несрабатывания эйрбэгов, использования AAPD в комбинации с эйрбэгами, использования новых технологий в лавинных датчиках. Достижения в области расширенной реанимационной помощи, ECLS, поиска с помощью собак и санитарно-авиационной эвакуации может способствовать улучшению эффективности методик спасения и лечения пострадавших в лавинах.

Вклад авторов: Все авторы участвовали в сборе данных, анализе данных, составлении рукописи, критическом пересмотре рукописи и утверждении окончательной рукописи. Финансирование для иллюстрации было приобретено CVT и CG.

Источники

Вернуться к оглавлению

  1. Atkins, 10 years of avalanche rescues in the United States, 2003/04 to 2012/13. Avalanche Rev. 2015; 33: 22–24
  2. Brugger, , Durrer, B., Elsensohn, F. et al. Resuscitation of avalanche victims: evidence-based guidelines of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MEDCOM): intended for physicians and other advanced life support personnel. Resuscitation. 2013; 84: 539– 546
  3. Haegeli, , Falk, M., Brugger, H., Etter, H.J., and Boyd, J. Comparison of avalanche survival patterns in Canada and Switzerland. CMAJ. 2011; 183: 789–795
  4. Brugger, , Etter, H.J., Zweifel, B. et al. The impact of avalanche rescue devices on survival. Resuscitation. 2007; 75: 476–483
  5. International Commission for Alpine 20160115-AVA Deadly Avalanche Accidents Statistic 1983-2015. 2016; Avalanche deaths by country and activity 1983-2015. Available at: http://www.alpine- rescue.org/xCMS5/WebObjects/nexus5.woa/wa/icar?menuid=1067&rubricid=263&articleid=12
  6. Accessed May 16, 2016.
  7. Guyatt, , Gutterman, D., Baumann, M.H. et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians task force. Chest. 2006; 129: 174–181
  8. Falk,, Brugger, H., and Adler-Kastner, L. Avalanche survival chances. Nature. 1994; 368: 21
  9. Brugger, , Sumann, G., Meister, R. et al. Hypoxia and hypercapnia during respiration into an artificial air pocket in snow: implications for avalanche survival. Resuscitation. 2003; 58: 81–88
  10. Boyd, , Haegeli, P., Abu-Laban, R.B., Shuster, M., and Butt, J.C. Patterns of death among avalanche fatalities: a 21-year review. CMAJ. 2009; 180: 507–512
  11. Paal, , Strapazzon, G., Braun, P. et al. Factors affecting survival from avalanche burial–a randomised prospective porcine pilot study. Resuscitation. 2013; 84: 239–243
  12. Truhlar, , Deakin, C.D., Soar, J. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015; 95: 148–201
  13. Brugger, , Durrer, B., Adler-Kastner, L., Falk, M., and Tschirky, F. Field management of avalanche victims. Resuscitation. 2001; 51: 7–15
  14. Hohlrieder, , Brugger, H., Schubert, H.M., Pavlic, M., Ellerton, J., and Mair, P. Pattern and severity of injury in avalanche victims. High Alt Med Biol. 2007; 8: 56–61
  15. Stalsberg, , Albretsen, C., Gilbert, M. et al. Mechanism of death in avalanche victims. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1989; 414: 415–422
  16. Grossman, D., Saffle, J.R., Thomas, F., and Tremper, B. Avalanche trauma. J Trauma. 1989; 29: 1705–1709
  17. Locher, and Walpoth, B.H. Differential diagnosis of circulatory failure in hypothermic avalanche victims: retrospective analysis of 32 avalanche accidents [in German]. Praxis. 1996; 85: 1275–1282
  18. McIntosh, E., Grissom, C.K., Olivares, C.R., Kim, H.S., and Tremper, B. Cause of death in avalanche fatalities. Wilderness Environ Med. 2007; 18: 293–297
  19. Tschirky, , Brabec, B., and Kern, M. Lawinenrettungsgeräte Stand der Entwicklungen, Erfolge und Misserfolge [in German]. in: H. Brugger, G. Sumann, W. Schobersberger, G. Flora (Eds.) Jahrbuch 2001. Austrian Society for Mountain Medicine, Innsbruck, Austria; 2001: 101–125
  20. Grissom, K., Radwin, M.I., Harmston, C.H., Hirshberg, E.L., and Crowley, T.J. Respiration during snow burial using an artificial air pocket. JAMA. 2000; 283: 2266–2271
  21. Grissom, K., Radwin, M.I., Scholand, M.B., Harmston, C.H., Muetterties, M.C., and Bywater, T.J. Hypercapnia increases core temperature cooling rate during snow burial. J Appl Physiol. 2004; 96: 1365–1370
  22. Johnson, M., Johnson, A.C., and Barton, R.G. Avalanche trauma and closed head injury: adding insult to injury. Wilderness Environ Med. 2001; 12: 244–247
  23. Boyd, , Brugger, H., and Shuster, M. Prognostic factors in avalanche resuscitation: a systematic review. Resuscitation. 2010; 81: 645–652
  24. Zafren, , Giesbrecht, G.G., Danzl, D.F. et al. Wilderness Medical Society practice guidelines for the out-of-hospital evaluation and treatment of accidental hypothermia: 2014 update. Wilderness Environ Med. 2014; 25: S66–S85
  25. Durrer, , Brugger, H., Syme, D., and International Commission for Mountain Emergency Medicine. The medical on-site treatment of hypothermia: ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol. 2003; 4: 99–103
  26. Pasquier, , Zurron, N., Weith, B. et al. Deep accidental hypothermia with core temperature below 24 degrees C presenting with vital signs. High Alt Med Biol. 2014; 15: 58–63
  27. Grissom, K., Harmston, C.H., McAlpine, J.C. et al. Spontaneous endogenous core temperature rewarming after cooling due to snow burial. Wilderness Environ Med. 2010; 21: 229–235
  28. Grissom, K., McAlpine, J.C., Harmston, C.H. et al. Hypercapnia effect on core cooling and shivering threshold during snow burial. Aviat Space Environ Med. 2008; 79: 735–742
  29. Jamieson, B., Haegeli, P., and Gauthier, D.M. Avalanche Accidents in Canada 1996-2007. Vol 5. Canadian Avalanche Association, Revelstoke, BC; 2010
  30. McClung, M. and Schaerer, P.A. The Avalanche Handbook. 3rd ed. The Mountaineers, Seattle, WA; 2006
  31. Tremper, Staying Alive in Avalanche Terrain. 2nd ed. The Mountaineers, Seattle, WA; 2008
  32. Tremper, Avalanche Essentials: A Step-by-Step System for Safety and Survival. The Mountaineers, Seattle, WA; 2013
  33. Bolognesi NivoTest: a pocket tool for avalanche risk assessing. Proceedings of the 2000 International Snow Science Workshop. October 2–6, 2000; Big Sky, MT. http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/issw-2000-554-557.pdf. Accessed December 6, 2016.
  34. Haegeli, Avaluator V2.0–Avalanche Accident Prevention Card. Canadian Avalanche Centre, Revelstoke, BC; 2010
  35. McCammon, Heuristic traps in recreational avalanche accidents: evidence and implications. Avalanche News. 2004; : 68
  36. Munter, 3 × 3 Lawinen: Risikomanagement im Wintersport. 3rd ed. Agentur Pohl & Schellhammer, Garmisch Partenkirchen, Germany; 2003
  37. Haegeli PH, Evaluating the Avaluator–first reflections on the Canadian decision aid. Proceedings of the 2008 International Snow Science Workshop. September 21–27, 2008; Whister, BC. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/P 8116.pdf. Accessed December 6, 2016.
  38. McCammon, H. and P. An evaluation of rule-based decision tools for travel in avalanche terrain. Cold Reg Sci Technol. 2007; : 47
  39. Grissom, K., Radwin, M.R., Atkins, D., and McIntosh, S.E. Avalanches. in: P.S. Auerbach (Ed.) Wilderness Medicine.6th ed. Elsevier, Philadelphia; 2012
  40. Evans No swimming: Dale Atkins says much of what you know about surviving an avalanche is wrong. Daily Camera. January 12, 2007. Available at: http://www.dailycamera.com/ci_13072056 2007. Accessed December 6, 2016
  41. Birkeland KWM, Meiners T, Bartelt Avalanche survival strategies for different parts of a flowing avalanche. Proceedings of the 2008 International Snow Science Workshop. September 21–27, 2008; Whister, BC. Available at: https://static1.squarespace.com/static/53fbfe1ce4b04ce86372f366/t/5445723fe4b02e37b41de 5a2/1413837375050/08_ISSW_AvSurvivalStrat.pdf. Accessed December 6, 2016.
  42. Gray, M. and Ancey, C. Segregation, recirculation and deposition of coarse particles near two- dimensional avalanche fronts. J Fluid Mech. 2009; 629: 387–423
  43. Kern, Inverse Grading in Granular Flow. Ecole Polytechnique Federale de Lausanne, Lausanne, Switzerland; 2000
  44. Kern, B., Buser, O., Peinke, J., Siefert, M., and Vulliet, L. Stochastic analysis of single particle segregational dynamics. Phys Lett A. 2005; 336: 428–433
  45. Kern MT, Tschirky F, Schweizer Field tests of some new avalanche rescue devices. Proceedings of the 2002 International Snow Science Workshop. September 29–October 4, 2002; Pentincton, BC. Available at: http://thewary.com/files/SLF16032001sfisar2000.pdf. Accessed December 6, 2016
  46. Meier, H. and Feldversuche, S. mit Lawinen-Notfallgeraeten Winter 2010/11. WSL Institute for Snow and Avalanche Research SLF, Davos, Switzerland; 2011
  47. Tschirky FS, Schweier Avalanche balloons–preliminary test results. Proceedings of the 1996 International Snow Science Workshop. October 6–11, 1996; Banff, AB. http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/issw-1996-309-312.pdf. Accessed December 6, 2016
  48. Brugger, K., Kern, M., Mair, P., Etter, H.J., and Falk, M. Effizienz am lawinenkegel: notfallausruestung fuer tourengeher und variantenfahrer. Eine kritische analyse [in German]. Bergundsteigen. 2003; 4: 60–65
  49. Tschirky FB, Brabec B, Kern Avalanche rescue systems in Switzerland: experience and limitations. Proceedings of the 2000 International Snow Science Workshop. October 2–6, 2000; Big Sky, MT. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/issw-2000-369- 376.pdf. Accessed December 6, 2016.
  50. Haegeli, , Falk, M., Procter, E. et al. The effectiveness of avalanche airbags. Resuscitation. 2014; 85: 1197–1203
  51. Dorenkamp, , Blaschke, F., Voigt, K., Fleck, E., Goetze, S., and Roser, M. Electromagnetic interference of avalanche transceivers with cardiac pacemakers and implantable cardioverter defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol. 2013; 36: 931–938
  52. Miller, C. Electromagnetic interference from electronic devices used in the management of type 1 diabetes can impair the performance of an avalanche transceiver in search mode. Wilderness Environ Med. 2015; 26: 232–235
  53. Hagel, E., Pless, I.B., Goulet, C., Platt, R.W., and Robitaille, Y. Effectiveness of helmets in skiers and snowboarders: case-control and case crossover study. BMJ. 2005; 330: 281
  54. Haider, H., Saleem, T., Bilaniuk, J.W., Barraco, R.D., and Eastern Association for the Surgery of Trauma Injury ControlViolence Prevention Committee. An evidence-based review: efficacy of safety helmets in the reduction of head injuries in recreational skiers and snowboarders. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73: 1340–1347
  55. Vargyas, Backcountry skiers, avalanche trauma mortality, and helmet use. Wilderness Environ Med. 2016; 27: 181–182
  56. Crowley TJ, Atkins D, Grissom CK, Radwin MI, Morrissey An AvaLung-associated avalanche survival. Proceedings of the 2002 International Snow Science Workshop. September 29–October 4, 2002; Penticton, BC. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/issw-2002- 189-193.pdf. Accessed December 6, 2016.
  57. Radwin, I. and Grissom, C.K. Technological advances in avalanche survival. Wilderness Environ Med. 2002; 13: 143–152
  58. Genswein MA, Atkins D, Obad, J, et Recommendation on how avoid interference issue in companion and organized avalanche rescue. Proceedings of the 2013 International Snow Science Workshop. October 7–11, 2013; Grenoble, France. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/ISSW13_paper_P1-34.pdf. Accessed December 6, 2016.
  59. Genswein Survival chance optimized procedures in rescue and how to minimize injuries during excavation. Proceedings of the 2013 International Snow Science Workshop. October 7–11, 2013; Grenoble, France.                     Available    at:                                  http://arc.lib.montana.edu/snow- science/objects/ISSW13_paper_O1-09.pdf. Accessed December 6, 2016.
  60. Hohlrieder, , Mair, P., Wuertl, W., and Brugger, H. The impact of avalanche transceivers on mortality from avalanche accidents. High Alt Med Biol. 2005; 6: 72–77
  61. Barkhausen The effect of external interference on avalanche transceiver functionality. Proceedings of the 2012 International Snow Science Workshop. September 16–21, 2012; Anchorage, AK. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/issw-2012-348- 352.pdf. Accessed December 6, 2016.
  62. Meister , Dammert I. The effect of consumer electronics on avalanche transceivers. Proceedings of the 2014 International Snow Science Workshop. September 29–October 3, 2014; Banff, AB. Available        at:        http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/ISSW14_paper_P4.13.pdf. Accessed December 6, 2016.
  63. Schleppe, B. and Lachapelle, G. Tracking performance of a HSGPS receiver under avalanche deposited snow. GPS Solut. 2008; 12: 13–21
  64. Stepanek, and Claypool, D.W. GPS signal reception under snow cover: a pilot study establishing the potential usefulness of GPS in avalanche search and rescue operations. Wilderness Environ Med. 1997; 8: 101–104
  65. Floyer J, Storm I, Klassen Benefit-detriment analysis new rescue technologies. Proceedings of the 2014 International Snow Science Workshop. September 29–October 3, 2014; Banff, AB. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/ISSW14_paper_O14.03.pdf. Accessed December 6, 2016.
  66. Auger T, Jamieson Avalanche probing revisited. Proceedings of the 1996 International Snow Science Workshop. October 6–11, 1996; Banff, AB http://arc.lib.montana.edu/snow- science/objects/issw-1996-295-298.pdf. Accessed December 6, 2016.
  67. Edgerly B, Atkins Strategic shoveling: the next frontier in companion rescue. Proceedings of the 2006 International Snow Science Workshop. October 1–6, 2006; Telluride, CO. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/issw-2006-522-529.pdf. Accessed December 6, 2016.
  68. Konigsberg, The importance of methodical probing for rescuers. Avalanche Rev. 2015; 33: 8
  69. Genswein M, Eide The efficiency of companion rescuers with minimal training. Proceedings of the 2008 International Snow Science Workshop. September 21–27, 2008; Whistler, BC. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/P 8214.pdf. Accessed December 6, 2016.
  70. Genswein, and Eide, R. Shovels that span the divide between heaven and hell. Canadian Avalanche Center News. 2008; : 54–60
  71. Genswein, and Eide, R. V-shaped conveyor belt approach to snow transport. Avalanche Rev. 2008; 26: 20–21
  72. Genswein M, Eide The V-shaped snow conveyor-belt. Proceedings of the 2008 International Snow Science Workshop. September 21–27, 2008; Whistler, BC. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/P 8248.pdf. Accessed December 6, 2016.
  73. Bogie D, Hobman Applying search theory and coordinated incident management to avalanche rescue. Proceedings of the 2012 International Snow Science Workshop. September 16–21, 2012; Anchorage, AK. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/issw-2012-740- 745.pdf. Accessed December 6, 2016.
  74. Davis D, Atkins Rationale and models for transition of management of avalanche rescues Form the three stage model to the incident command system. Proceedings of the 2008 International Snow Science Workshop. September 21–27, 2008; Whistler, BC. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/P 8247.pdf. Accessed December 6, 2016.
  75. Ferrara Creating or morphing avalanche rescue plans in accordance with the Incident Command System. Proceedings of the 2004 International Snow Science Workshop. September 19–24, 2004; Jackson Hole, WY. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow- science/objects/issw-2004-370.pdf. Accessed December 6, 2016.
  76. International Commission for Alpine Regarding the marking of locations on an avalanche. REC L                      0003.    October    16,                     2004.                Available              at:                   http://www.alpine- rescue.org/eXtraEngine3/WebObjects/eXtraEngine3.woa/wa/article?id=664&rubricid=243&me nuid=289&artAttrid=44&back=rp&lang=en. Accessed December 6, 2016.
  77. Genswein M, Letang D, Jarry F, Reiweger I, Atkins Slalom probing–a survival chance optimized probe line search strategy. Proceedings of the 2014 International Snow Science Workshop. September 29–October 3, 2014; Banff, AB. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow- science/objects/ISSW14_paper_O15.03.pdf. Accessed December 6, 2016.
  78. Ballard H, Atkins D, Ballard Probing for avalanche victims. Proceedings of the 2004 International Snow Science Workshop. September 19–24, 2004; Jackson, WY. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/issw-2004-343-348.pdf. Accessed December 6, 2016.
  79. Genswein Terrestrial and helicopter based RECCO search. Proceedings of the 2014 International Snow Science Workshop. September 29–October 3, 2014; Banff, AB. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow-science/objects/ISSW14_paper_P4.03.pdf. Accessed December 6, 2016.
  80. Grasegger, , Strapazzon, G., Procter, E., Brugger, H., and Soteras, I. Avalanche survival after rescue with the RECCO Rescue System: a case report. Wilderness Environ Med. 2016; 27: 282– 286
  81. Hohlrieder, , Thaler, S., Wuertl, W. et al. Rescue missions for totally buried avalanche victims: conclusions from 12 years of experience. High Alt Med Biol. 2008; 9: 229–233
  82. SH94 Milford Road Avalanche Control Programme Helicopter mounted avalanche beacon rescue technique. Proceedings of the 2002 International Snow Science Workshop. September 29– October 4, 2002; Penticton, BC. Available at: http://arc.lib.montana.edu/snow- science/objects/issw-2002-461-462.pdf. Accessed December 6, 2016.
  83. Mair,, Frimmel, C., Vergeiner, G. et al. Emergency medical helicopter operations for avalanche accidents. Resuscitation. 2013; 84: 492–495
  84. Mair, , Brugger, H., Mair, B., Moroder, L., and Ruttmann, E. Is extracorporeal rewarming indicated in avalanche victims with unwitnessed hypothermic cardiorespiratory arrest?. High Alt Med Biol. 2014; 15: 500–503
  85. Boue, , Payen, J.F., Brun, J. et al. Survival after avalanche-induced cardiac arrest. Resuscitation. 2014; 85: 1192–1196
  86. Hilmo, , Naesheim, T., and Gilbert, M. “Nobody is dead until warm and dead”: prolonged resuscitation is warranted in arrested hypothermic victims also in remote areas–a retrospective study from northern Norway. Resuscitation. 2014; 85: 1204–1211
  87. Oberhammer, , Beikircher, W., Hormann, C. et al. Full recovery of an avalanche victim with profound hypothermia and prolonged cardiac arrest treated by extracorporeal re-warming. Resuscitation. 2008; 76: 474–480
  88. Spiegel Rescuing an avalanche victim alive after 20 hours. Airmed 2002. September 17–20, 2002; Interlaken, Switzerland.
  89. Strapazzon, , Nardin, M., Zanon, P., Kaufmann, M., Kritzinger, M., and Brugger, H. Respiratory failure and spontaneous hypoglycemia during noninvasive rewarming from 24.7 degrees C (76.5 degrees F) core body temperature after prolonged avalanche burial. Ann Emerg Med. 2012; 60: 193–196
  90. Sumann, , Putzer, G., Brugger, H., and Paal, P. Pulmonary edema after complete avalanche burial. High Alt Med Biol. 2012; 13: 295–296
  91. Hoffman, R., Wolfson, A.B., Todd, K., and Mower, W.R. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. 1998; 32: 461–469
  92. Stiell, G., Wells, G.A., Vandemheen, K.L. et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001; 286: 1841–1848
  93. Quinn, H., Williams, J., Bennett, B.L. et al. Wilderness Medical Society practice guidelines for spine immobilization in the austere environment: 2014 update. Wilderness Environ Medicine. 2014; 25: S105–S117
  94. Morrison, J., Verbeek, P.R., Zhan, C., Kiss, A., and Allan, K.S. Validation of a universal prehospital termination of resuscitation clinical prediction rule for advanced and basic life support providers. Resuscitation. 2009; 80: 324–328
  95. Morrison, J., Visentin, L.M., Kiss, A. et al. Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2006; 355: 478–487
  96. Ong, E., Jaffey, J., Stiell, I., Nesbitt, L., and OPALS Study Group. Comparison of termination-of- resuscitation guidelines for basic life support: defibrillator providers in out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 2006; 47: 337–343
  97. Lexow, Severe accidental hypothermia: survival after 6 hours 30 minutes of cardiopulmonary resuscitation. Arctic Med Res. 1991; 50: 112–114
  98. Lavonas, J., Drennan, I.R., Gabrielli, A. et al. Part 10: special circumstances of resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015; 132: S501–S518
  99. Protheroe, T. and Gwinnutt, C.L. Early hospital care of severe traumatic brain injury. Anaesthesia. 2011; 66: 1035–1047
  100. Putzer, , Braun, P., Zimmermann, A. et al. LUCAS compared to manual cardiopulmonary resuscitation is more effective during helicopter rescue-a prospective, randomized, cross-over manikin study. Am J Emerg Med. 2013; 31: 384–389
  101. Rubertsson, , Lindgren, E., Smekal, D. et al. Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. JAMA. 2014; 311: 53–61
  102. Gordon, , Paal, P., Ellerton, J.A., Brugger, H., Peek, G.J., and Zafren, K. Delayed and intermittent CPR for severe accidental hypothermia. Resuscitation. 2015; 90: 46–49
  103. Boue, , Lavolaine, J., Bouzat, P., Matraxia, S., Chavanon, O., and Payen, J.F. Neurologic recovery from profound accidental hypothermia after 5 hours of cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 2014; 42: e167–e170
  104. Althaus, , Aeberhard, P., Schupbach, P., Nachbur, B.H., and Muhlemann, W. Management of profound accidental hypothermia with cardiorespiratory arrest. Ann Surg. 1982; 195: 492–495
  105. Huber-Wagner, , Lefering, R., Qvick, M. et al. Outcome in 757 severely injured patients with traumatic cardiorespiratory arrest. Resuscitation. 2007; 75: 276–285
  106. Zwingmann, , Mehlhorn, A.T., Hammer, T., Bayer, J., Sudkamp, N.P., and Strohm, P.C. Survival and neurologic outcome after traumatic out-of-hospital cardiopulmonary arrest in a pediatric and adult population: a systematic review. Crit Care. 2012; 16: R117
  107. Di Bartolomeo, , Sanson, G., Nardi, G., Michelutto, V., and Scian, F. HEMS vs. Ground-BLS care in traumatic cardiac arrest. Prehosp Emerg Care. 2005; 9: 79–84
  108. Boue, , Payen, J.F., Torres, J.P., Blancher, M., and Bouzat, P. Full neurologic recovery after prolonged avalanche burial and cardiac arrest. High Alt Med Biol. 2014; 15: 522–523
  109. Paal, , Milani, M., Brown, D., Boyd, J., and Ellerton, J. Termination of cardiopulmonary resuscitation in mountain rescue. High Alt Med Biol. 2012; 13: 200–208
  110. Mair, , Kornberger, E., Furtwaengler, W., Balogh, D., and Antretter, H. Prognostic markers in patients with severe accidental hypothermia and cardiocirculatory arrest. Resuscitation. 1994; 27: 47–54
  111. Walpoth, H., Walpoth-Aslan, B.N., Mattle, H.P. et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med. 1997; 337: 1500–1505
  112. Wanscher, , Agersnap, L., Ravn, J. et al. Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest: experience from the Danish Praesto Fjord boating accident. Resuscitation. 2012; 83: 1078–1084
  113. Ruttmann, , Weissenbacher, A., Ulmer, H. et al. Prolonged extracorporeal membrane oxygenation-assisted support provides improved survival in hypothermic patients with cardiocirculatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134: 594–600
  114. Brown, J., Brugger, H., Boyd, J., and Paal, P. Accidental hypothermia. N Engl J of Med. 2012; 367: 1930–1938
  115. Strapazzon, , Plankensteiner, J., Mair, P., Ruttmann, E., and Brugger, H. Triage and survival of avalanche victims with out-of-hospital cardiac arrest in Austria between 1987 and 2009. Resuscitation. 2012; 83: e81
  116. Kottmann, , Blancher, M., Spichiger, T. et al. The Avalanche Victim Resuscitation Checklist, a new concept for the management of avalanche victims. Resuscitation. 2015; 91: e7–e8
  117. Cadman, Eight nonavalanche snow-immersion deaths: a 6-year series from british columbia ski areas. Phys Sportsmed. 1999; 27: 31–43
  118. Van Tilburg, S. Non-avalanche related snow immersion deaths: tree well and deep snow immersion asphyxiation. Wilderness Environ Med. 2010; 21: 257–261
  119. Kizer, M., MacQuarrie, M.B., Kuhn, B.J. et al. Deep snow immersion death. Phys Sports Med. 1994; 22: 49–61
  120. Kosinski, J., Jasinski, J., Krzeptowski-Sabala, S., Gąsienica-Roj, J. Jr, and Górka, A. Deep snow immersion suffocation–the deadly threat. Anaesthesiol Intensive Ther. 2013; 45: 33–34
  121. Shephard, J. Asphyxial death of a young skier. J Sports Med Phys Fitness. 1996; 36: 223–227
  122. Van Tilburg, S. Preventing avalanche and deep snow submersion deaths using an artificial air pocket device and a digital dual-antenna avalanche transceiver. Wilderness Environ Med. 2003; 14: 69–70
  123. Van Tilburg, S. Utilizing avalanche safety equipment to prevent snow immersion asphyxiation revisited. Wilderness Environ Med. 2012; 23: 96–97
ПоделитьсяShare on VK
VK
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin
Print this page
Print

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *