Парадоксальное движение голосовых связок

Казалось бы, что может быть нового и удивительного в неотложной медицине. Любое на первый взгляд необычное и загадочное острое состояние по мере диагностики и обследования в стационаре получает скучный буквенно-цифровой код международной классификации болезней десятого пересмотра. Но вдруг однажды…

Представьте себя в роли врача приемного отделения, который принимает пациентку у бригады скорой медицинской помощи.

Девушка, 18 лет, доставлена в стационар после якобы «остановки дыхания», с установкой на госпитализацию. При осмотре Глазго 15. Жалобы на боль в пояснице и животе справа, головную боль, слабость. Физикально без патологии. Ходит самостоятельно на полусогнутых ногах, «припадает». Сухой непродуктивный кашель. В анамнезе консультации психиатра по поводу суицидальных намерений.  Обследована, проконсультирована (в т.ч. КТ головы и поясничного отдела позвоночника): умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, фолликулярная киста справа, клинически не значимая протрузия межпозвоночного диска в поясничном отделе.

И внезапно —

на фоне введения преднизолона: фиксация взгляда и клиника обструкции верхних дыхательных путей (работа дыхательной мускулатуры без потока воздуха, рука на горле), со временем цианоз губ и снижение сатурации. После одного вдоха Амбушкой восстановление эффективного спонтанного дыхания, сознания.

Получив такой клинический случай в нашем догоспитальном чате, мы с коллегами долго размышляли над диагнозом. Для расстройств конверсионного спектра не характерна остановка дыхания вплоть до объективно проявляющейся гипоксемии. Если это была анафилаксия на преднизолон, то почему отек прошел так быстро?

Существует еще одно (редкое) заболевание, для которого характерны приступы внезапной обструкции верхних дыхательных путей — так называемая дисфункция голосовых связок, также известное как парадоксальное движение голосовых связок, ПДГС (paradoxical vocal fold motion).

Материал предназначен для медицинских специалистов. Эта публикация не может служить основанием для изменения утвержденной клинической практики. Информация дана с целью ознакомления с источниками, список которых приведен в конце статьи.

Парадоксальное движение голосовых связок не определено как самостоятельная нозологическая единица и представляет собой клиническое явление эпизодического непреднамеренного смыкания голосовых связок на вдохе. Для него характерны слышимые на расстоянии дыхательные шумы, стридор и явная обструкция верхних дыхательных путей. Диагностика этого состояния затруднительна, пациенты многократно обращаются за экстренной медицинской помощью и нередко подвергаются интубации и даже трахеостомии во время приступов.

Важно понимать, что парадоксальное движение голосовых связок не является расстройством психики, а обусловлено расстройством функции голосовых связок в связи с повышением чувствительности рецепторов гортани.

В норме просвет между голосовыми связками увеличивается во время вдоха, а при выдохе сужается. Во время приступа ПДГС парадоксальное плотное смыкание голосовых связок происходит на вдохе.

Считается, что дисфункция голосовых связок не имеет единого патогенеза. Описаны некоторые патологические состояния, при которых дисфункция голосовых связок встречается чаще:

  • Астма — часто парадоксальное движение голосовых связок ошибочно диагностируют как бронхиальную астму, однако они могут протекать одновременно.
  • Физическая нагрузка — появление стридора, дыхательных шумов при физической нагрузке описано у профессиональных спортсменов. Нередко их безуспешно лечат от астмы физического усилия.
  • Постинтубационный период — необходима дифференциальная диагностика дисфункции голосовых связок с постинтубационным ларингоспазмом.
  • Контакт с раздражающими веществами — в качестве ирритантов описаны различные технические вещества, строительная пыль, дым.
  • Ларингофарингеальный рефлюкс — регургитация желудочного содержимого в глотку и гортань.
  • Постназальный затек при хронических ринитах.
  • Нейропатии различной этиологии.
  • Психосоциальные расстройства и стресс нередко ассоциированы с парадоксальным движением голосовых связок, однако последнее не принято считать формой симуляции.

Узнавайте о новых публикациях нашего сайта с помощью телеграм-канала «Девятый вызов» t.me/ninthcall

Клиника

ПДГС встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей. Преобладают пациентка женского пола, однако задокументированы случаи и у мужчин.

Основной клинический признак — инспираторный стридор в сочетании с дыхательной недостаточностью. Также пациент может предъявлять жалобы на чувство стеснения в горле, чувство удушения, дисфонию, кашель. Могут быть упоминания о гастроэзофагеальном рефлюксе, дисфагии, риносинусите.

Стридор может возникать как на вдохе, так и на выдохе (изолированно и в сочетании). При аускультации максимальная интенсивность патологического шума будет определяться по передней поверхности шеи и стихать над поверхностью легких. Бета-миметики обычно неэффективны.

Длительность эпизодов ПДГС может составлять от часов до нескольких дней. Между приступами может отмечаться дисфония.

Диагностика

  • Оценка функции внешнего дыхания — признаки экстраторакальной обструкции во время приступа.
  • Фиброоптическая ларингоскопия — золотой стандарт диагностики ПДГС. Она позволяет визуализировать смыкание голосовой щели (на вдохе, на вдохе и выдохе и редко — только на выдохе) и исключить другие причины нарушения проходимости дыхательных путей.

“Поймать момент” с целью диагностики достаточно сложно, поэтому в оториноларингологии используют различные провокационные тесты, если имеется обоснованное подозрение на парадоксальное движение голосовых связок. Например, используют провокацию физическим усилием или ингаляцией метахолина.

Для исключения иных патологических состояний используют рентгенографию легких и компьютерную томографию верхних дыхательных путей.

Дифференциальный диагноз

ПДГС более вероятен, чем астма:

  • Субъективно вдох тяжелее, чем выдох;
  • Агрессивное лечение астмы неэффективно;
  • Плоская конфигурация петли “поток — объем” спирограммы на вдохе;
  • Нормальная спирограмма на выдохе, нормальные легочные объемы и газы артериальной крови.

Другие состояния для дифференциальной диагностики:

  • ларингоспазм (более внезапный и менее продолжительный),
  • анафилаксия,
  • паралич голосовых связок,
  • объемные образования гортани и трахеи,
  • динамическая обструкция верхних дыхательных путей.

Лечение

Доказанные методы лечения отсутствуют, терапия подбирается эмпирически.

Лечение в фазе приступа
  • Пациента просят делать форсированные дыхательные движения. Это может активировать сокращение задней перстнечерпаловидной мышцы и открывание голосовой щели.
  • Применяют неинвазивную вентиляцию легких в режиме постоянного положительного давления (CPAP).
  • Ингаляция кислородно-гелиевой смеси (гелиокс).
  • Местная анестезия слизистой оболочки гортани спреем лидокаина.
  • Анксиолитики бензодиазепинового ряда.

При подтвержденном диагнозе ПДГС интубация не показана, равно как и хирургические методы восстановления проходимости ВДП.

Профилактика рецидивов

Осуществляется в рамках междисциплинарного подхода с участием фониатора, оториноларинголога, психотерапевта, пульмонолога. Важно сформировать у пациента правильное отношение к своему заболеванию, особенно у больных, длительное время получавших лечение от астмы. В план лечения входит коррекция речевого поведения, обучение дыхательным упражнениям, которые помогают купировать приступ. В ряде случаев показана психотерапия.

Источники

  1. UpToDate — Paradoxical vocal fold motion https://www.uptodate.com/contents/paradoxical-vocal-fold-motion | PDF
  2. Дисфункция голосовых связок. — Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011 №3 https://cyberleninka.ru/article/v/disfunktsiya-golosovyh-svyazok
  3. Psychogenic Respiratory Distress: A Case of Paradoxical Vocal Cord Dysfunction and Literature Review.Raphael J. Leo, M.D. and Ramesh Konakanchi, D.O.  Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1999 Apr; 1(2): 39–46.

 

ПоделитьсяShare on VK
VK
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin
Print this page
Print

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *