Девятый вызов | The 9th Call
4.24K members
68 photos
1 video
30 files
172 links
Переводы, обзоры, новости из мира экстренной медицины и "скорой помощи".
Сайт 9thcall.ru
Написать администратору @the9thcall
Download Telegram
to view and join the conversation
Давно у нас не было рубрики #9вызов_ПЯТНИЦА. Сегодня она посвящена японской культуре (в той части, где она соприкасается с экстренной медициной, конечно), и мы читаем:

в честь кого назвали синдром такоцубо, за что его пишут с маленькой буквы, а также чьи кардиологи сентиментальнее
https://t.me/orientwitch/169

как изображают цепочку выживания в Японии
https://t.me/orientwitch/187

@orientwitch смотрит на культуру и повседневную жизнь японцев с разных сторон и интересно про это пишет.

#9вызов_ПЯТНИЦА
УЗИ на "скорой" - есть ли смысл?

Портативные УЗИ сканеры стали привычным инструментом для врачей отделений экстренной помощи за рубежом. В нашей стране их применение интенсивистами можно считать скорее "офф-лейбл", однако в руках наиболее продвинутых реаниматологов, кардиологов, пульмонологов, хирургов это такое же повседневное устройство, как стетоскоп.

Применение ультразвукового исследования на догоспитальном этапе вызывает намного больше вопросов. Зачем терять время, если все равно повезем в больницу? Достаточна ли квалификация персонала "скорой помощи" для выполнения достоверного исследования? Тем временем ультразвуковое исследование внедрено в практику реанимационных бригад Санкт-Петербурга и ожидается в Москве.

Систематический обзор, опубликованный в Injury в сентябре 2019 года, анализирует исследования эффективности протоколов FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma (Прицельная сонографическая диагностика при травме) и расширенного EFAST. Всего под критерии обзора попали 9 опубликованных исследований.

FAST позволяет диагностировать свободную жидкость в полости перикарда и в перитонеальной полости. EFAST сверх того - наличие жидкости и воздуха в обеих плевральных полостях. Методика максимально упрощена, чтобы дать возможность парамедикам быстро ее освоить и с минимальными затратами времени применять у пострадавших с травмой.

Ключевой вопрос: влияет ли результат FAST на принятие решения по пациенту с травмой?

В 3 из 9 рассмотренных исследований ультразвуковое исследование привело к изменению догоспитального лечения. Еще в 3 исследованиях утвержденные протоколы не допускали отклонений.

По данным голландской санавиации, у 48 из 250 пациентов с торакальной травмой (19,2%) УЗИ повлияло на принятие решения по терапии. В частности, начато введение инотропных средств в двух случаях (0,8%), прекращена реанимация в четырех случаях (1,6%), изменена инфузионная среда в шести случаях (2,4%), отказ от плеврального дренажа в десяти случаях (4%) и установка плеврального дренажа в 3 случаях (1,2%).

По данным голландской и немецкой служб санавиации у пострадавших с абдоминальной травмой ультразвук повлиял на терапию у 180 (12,4%) и 42 (21%) пациентов соответственно. В обеих статьях это, как правило, изменение инфузионной терапии.

Три из девяти статей описывают влияние данных ультразвукового исследования на принятие решения о медицинской эвакуации, а также на выбор больницы и способа транспортировки. Еще в 3 исследованиях утвержденные протоколы не допускали изменения маршрутизации.
Голландия - торакальная травма - 10 пациентов (4%).
Голландия - абдоминальная травма - для 32 пациентов (2%) изменено направление эвакуации и для 59 (4%) ее способ.
Германия - абдоминальная травма - для 44 пациента (22%) изменен выбор больницы.

Также в ряде случаев благодаря данным УЗИ бригада смогла оповестить принимающую больницу о необходимых подготовительных мерах (готовность к гемотрансфузии, хирургическому вмешательству и т.п.).

Точность догоспитального ультразвукового исследования

По данным французского исследования (во Франции врачи скорой медицинской помощи работают как в выездной бригаде, так и в приемном отделении в порядке ротации), точность EFAST на месте происшествия, в ходе транспортировки и в приемном отделении была одинаковой (проверяли с помощью КТ).

Американские парамедики после 6-часового обучения и 2 рефреш-курсов достигли достаточной точности в выполнении FAST протокола: после 84 проведенных УЗИ результаты совпали с оценкой независимого врача в 70 случаях отрицательного результата (83,3%) и 6 случаях положительного (7,1%). 8 результатов (7,7%) были признаны неадекватными. Положительные результаты подтверждены на КТ или в ходе хирургического вмешательства. Диагностическая точность отрицательных результатов не описана.
Протокол PREP - Polytrauma Rapid Echo-evaluation Program, похожий на EFAST, применяется врачами голландских авиамедицинских бригад. Он показывает высокую чувствительность и специфичность в отношении торакальной травмы, что подтверждается рентгеном и КТ. При абдоминальной травме его специфичность в определении свободной жидкости была велика, однако чувствительность низкая. Результаты проверялись КТ и лапаротомией.

Помимо диагностики травматических повреждений портативный УЗИ-сканер имеет еще несколько важных вариантов применения на "скорой", о которых мы, возможно, расскажем позже.

Оригинал статьи в нашем чате

#9вызов_ТРАВМА #диагностика #УЗИ

Источники

[1] Van der Weide, et al. (2019). Prehospital Ultrasound in the Management of Trauma Patients: Systematic Review of the literature. Injury. https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.09.034

[2] Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)
Benjamin A. Bloom; Ryan C. Gibbons.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470479/
Сообщество трудных дыхательных путей (DAS) выкатило рекомендации по интубации трахеи в сознании. Вадим Сизов, энтузиаст и просветитель во всем, что касается управления дыхательными путями, начал читать его уже ночью, а мы немножко переводим (вдруг кто заразится примером).

Аннотация

Эндотрахеальная интубация в сознании - манипуляция с высокой частотой удачных попыток и благоприятным профилем безопасности, но недостаточно часто используется в случаях ожидаемых трудных дыхательных путей. Это руководство - исчерпывающий документ в поддержку принятия решения об интубации трахеи в сознании, а также о подготовке и практическом осуществлении этой манипуляции. Мы выполнили систематический обзор литературы в поиске доступных научных данных по каждой составляющей интубации трахеи в сознании с целью создания рекомендаций. При отсутствии качественных научных данных мы использовали консенсус экспертов и метод "Дельфи".

Мы делаем акцент на ключевых моментах интубации трахеи в сознании, которые потребовали создания конкретных рекомендаций, в том числе: показания, подготовка к процедуре, чеклисты, оксигенация, аппликационная анестезия (топикализация) дыхательных путей, седация, подтверждение положения эндотрахеальной трубки, осложнения, действия при неудачной попытке интубации трахеи в сознании, пост-интубационное ведение пациента, получение информированного согласия и обучение манипуляции.

Мы осознаем, что существует диапазон эффективных техник и режимов, и одна из таких техник приведена в качестве примера. Выделение ключевых практических составляющих интубации трахеи в сознании (седация, топикализация, оксигенация, выполнение) поможет клиницистам планировать и выполнять манипуляцию, а также справляться с ее осложнениями. Данное руководство ставит перед собой цель поддержать клиническую практику и помочь снизить порог принятия решения об интубации трахеи в сознании при наличии показаний.

Рекомендации

1. Следует рассматривать интубацию трахеи в сознании как один из вариантов при наличии предикторов трудных дыхательных путей.

2. Когнитивная поддержка, например, чеклисты, рекомендуется как при подготовке, так и при проведении манипуляции.

3. При интубации трахеи в сознании всегда следует назначать дополнительный кислород.

4. Следует провести терминальную анестезию дыхательных путей и проверить ее эффективность. Максимальная доза лидокаина не должна превышать 9 мг/кг массы тела.

5. Предпочтительно с осторожностью использовать минимальную седацию. В идеале ее должен проводить отдельный медработник. Не следует использовать седацию как замену неадекватной местной анестезии.

6. Число попыток интубации не должно превышать 3, с одной последующей попыткой более опытным врачом.

7. Общую анестезию можно начинать только после визуального подтверждения положения трубки и капнографии (двойная проверка).

8. Все отделения должны поддерживать анестезиологов в процессе получения данной компетенции и поддержания навыков интубации трахеи в сознании.

#9вызов_АиР #дыхательныепути #интубация

Источник
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.14904
При нашей более чем скромной поддержке на Медузе вышел тест на тему околоновогодней безопасности.

А нашему сообществу тем временем исполняется 4 года (мы считаем со времени появления первых постов на странице вконтакте). Спасибо всем, кто остается с нами!
Такой метод остановки кровотечения как тампонада раны не входит в рутинную практику бригад скорой медицинской помощи. При неэффективности давящей повязки обычно переходят к наложению жгута.

Наложение жгута (турникета) может повлечь неблагоприятные последствия для конечности, а при ранах в проксимальных отделах конечностей и в области крупных суставов наложить жгут просто не получится.

Свой взгляд на возможность применения тампонады изложили эксперты американского Journal of Emergency Medical Services, а перевела Виктория Оваденко.

#9вызов_ТРАВМА

http://9thcall.ru/2020/01/28/wound-packing/
Сразу комментарий от эксперта, который проходил подготовку по тактической медицине.

1. Тампонируют источник кровотечения, а не как можно глубже. Сосуд не обязательно в самой глубине.

2. На фото явная ошибка: до завершения тампонады пальцы одной руки в ране - давят на формируемый тампон.

3. Прижатие без гемостатика 5 минут, с гемостатиком 3. После этого и до давящей повязки надо проверить отсутствие кровотечения и вокруг тампона.

4. Давящая повязка на паховую область не так проста, ее бы отдельно показать.

5. Для тампонады очень плох бинт в рулоне, значительно удобнее, когда материал сложен "складками" (Z-fold) и толще обычного бинта.

6. По завершении тампонады лучше не пальцами давить, а кулаком или ладонью - пальцами очень тяжело.

7. Еще перед тампонадой надо выгрести все, что в ране - в первую очередь сгустки крови, иначе сосуд не найти. Искать надо на ощупь, в первую очередь чувствуется тепло.

Пример практической отработка тампонады в ходе обучения

https://m.vk.com/video388324_456239018
Мы не раз поднимали тему когнитивных ошибок (систематическая ошибка выжившего, закон парных случаев) - но это далеко не полный перечень способов нашего мозга увильнуть от работы.

Почему для врача важно разбираться в когнитивных искажениях, читал и переводил из блога First10EM Игорь Попов, анестезиолог-реаниматолог из Красноярского края.

Экстренная медицина, несмотря на нашу любовь к активным действиям и манипуляциям, преимущественно интеллектуальная профессия. Мы видим пациентов с неясными, недифференцированными симптомами и должны на их основании составить точный план диагностики и лечения. К сожалению, несмотря на наши усилия, время от времени мы ошибаемся. Преимущественные причины наших ошибок, в большей степени, чем недостаток знаний,- когнитивные искажения. Когнитивные ошибки (когнитивные искажения, cognitive biases) — предсказуемые, систематические ошибки в познании.

Далее читайте на нашем сайте

#когнитивныеошибки #философиямедицины
Основная рабочая сила скорой медицинской помощи - фельдшер, специалист со средним медицинским образованием. Доля врачебных бригад в масштабах России неуклонно сокращается, это очевидно на низовом уровне и признается в выступлениях официальных лиц. Нужен ли врач на догоспитальном этапе - вопрос отдельный, но когда врачей нет, что должен знать и уметь фельдшер?

Набор компетенций медицинского специалиста утверждается приказом Минтруда в профессиональном стандарте. Профстандарт используется для формирования программ обучения и должностных инструкций. Профстандарт врача СМП уже утвержден, а проект этого важнейшего документа для профессии фельдшера скорой медицинской помощи в настоящее время разрабатывается Российским обществом скорой медицинской помощи и вывешен на его сайте.

В текущей версии проекта профстандарта фельдшер СМП выглядит квалифицированным специалистом с достаточно разнообразными компетенциями. Остановимся на наиболее интересных моментах.

Помимо привычных физикальных методов обследования, ЭКГ, глюкометрии фельдшер обладает такой диагностической техникой как "ультразвуковой мониторинг распознавания свободной жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях, пневмоторакса с помощью портативного аппарата ультразвуковой диагностики".

Появление УЗИ диагностики даже в профстандарте врача СМП выглядело революционным, хотя мы знаем, что в некоторых агентствах скорой помощи США парамедики применяют сокращённые УЗИ протоколы.

В знания фельдшера входят "вопросы организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний", что особенно актуально в свете текущей ситуации с распространением COVID-19. Туда же "определение медицинских показаний к введению ограничительных мероприятий (карантина) и показаний для направления к врачу-специалисту при возникновении инфекционных (паразитарных) болезней".

Фельдшер должен знать порядок, стандарты и клинические рекомендации по скорой медицинской помощи и применять их в работе.

Как всегда обтекаемо освещен вопрос с переноской пациентов: "организация и обеспечение перемещения, в том числе в автомобиль скорой медицинской помощи, и транспортировки пациента при выполнении медицинской эвакуации". В настоящее время, кстати, применяется сходная формулировка, но без слова "обеспечение".

Фельдшер должен уметь проводить медицинскую сортировку при массовых травмах и заболеваниях, чтобы установить последовательность оказания помощи. Это даёт нам пусть зыбкое, но нормативно закрепленное основание отсрочить лечение менее тяжелых пострадавших при недостаточном количестве бригад на месте происшествия.
Далее самое интересное: умения.

"Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии" - в текущей версии квалификационных требований (не являющихся профстандартом) интубация трахеи фельдшером не предусмотрена. На самом деле это достаточно сложный и неоднозначный вопрос с учётом имеющихся данных об эффективности надгортанных устройств на догоспитальном этапе.

Если проходимость дыхательных путей осуществить не удалось, нужно перейти к хирургическим способам:
"коникотомия, коникостомия, коникопункция и микротрахеостомия." Разные техники, разные наборы, разные особенности.

"Проведение закрытого массажа сердца (ручного и с помощью специальных медицинских изделий)" - учимся обращаться с Лукасом и Автопульсом.

"Электроимпульсная терапия (дефибрилляция, кардиоверсия)" - действующие квалификационные требования подразумевают только автоматическую дефибрилляцию.

"- искусственная вентиляция легких с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов, комплектов дыхательных для ручной искусственной вентиляции легких;

- применение искусственной вентиляции легких в режимах: с контролем по объему, контролем по давлению; 

- применение вспомогательной вентиляции легких." - достаточно серьезные умения в части ИВЛ.

Сосудистые доступы:
"- внутрикожное, подкожное, внутримышечное, внутривенное, внутрикостное, сублингвальное, эндотрахеальное введение лекарственных препаратов;
проведение инфузионной терапии, в том числе с использованием инфузоматов;
...
- пункция и катетеризация периферических и наружной яремной вен, в том числе с использованием ультразвуковой навигации."

Нам казалось, что от эндотрахеального введения лекарственных средств уже отошли, однако авторы профстандарта считают иначе. Ультразвук пригодился ещё раз - помогает катетеризовать вену.

Проект профстандарта фельдшера СМП обсуждается профессиональным сообществом, и его утвержденный вариант может отличаться. Мы постараемся следить за судьбой этого важного документа.
Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment.pdf
33.8 MB
Руководство от китайских коллег по профилактике и лечению заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (англ. яз.)

Содержит основы защиты персонала, методы диагностики, принципы этиотропного лечения, интенсивной терапии (респираторная поддержка, нутрициология, трансфузиология, ЭКМО), фармакотерапии, психологической поддержки, реабилитации, трансплантологии, сестринского дела.

#covid19
​​Представляем вашему вниманию первый из анонсированных ранее переводов: обзор клинических характеристик COVID-19. Целью данного краткого обзора является обобщение опубликованных исследований, описывающих клинические признаки, симптомы, осложнения и способы лечения COVID-19 на конец февраля 2020 года, а также предоставление инструкций и указаний медицинскому персоналу, находящемуся «на передовой», в непосредственном контакте с инфицированными в зоне вспышки.

Большая просьба поддержать материал распространением!

Читать далее → https://medach.pro/post/2288
Социум сплотился перед лицом венценосной угрозы и породил ряд ресурсов для врачей, в том числе переводных. Для тех, кто уже прочитал все методички Минздрава и наставления Роспотребнадзора по COVID-19, наш список.

Стихийно образованное сообщество переводчиков готовит материалы на русском языке и выкладывает их здесь http://relaxandoit.ru/air

Не отстает с переводами и старый добрый Медач, вот ссылка на их сайт сразу с тегом https://medach.pro/search?query=covid19

База данных на заслуженном FOAMed ресурсе https://emcrit.org/ibcc/covid19/

Сервис Read by QxMD собирает статьи по COVID-19 из научных журналов в коллекцию. https://read.qxmd.com/collection/19211 Можно смотреть в браузере и через приложение в телефоне. Если нужна статья целиком, можно вытащить из статьи DOI и скормить его боту Sci-Hub @scihubot

Также собирают материалы каналы в телеграме
@sarsmos
@anesthchannel
@koronaresearch

#covid19 #stopcovid19
Медач переводит про COVID-19, и им нужно помочь

Мы имеем некоторое представление о способностях @medach писать и переводить медицинские тексты. Их команда уже показывает отличный результат, освещая новейшие исследования по новейшему коронавирусу.

Поддержите Medical channel умениями, рублем, подпиской и репостом.

🚫👑 #covid19 #stopcovid19

https://t.me/medach/1869
Было немало выступлений докторов стационарного этапа. Наконец зазвучал голос врача - реаниматолога скорой медицинской помощи.

Особенности подготовки, преоксигенации, интубации трахеи и запасные стратегии у пациентов с COVID-19 - коротко и по существу в этом видео.

Обсуждаем - чат открыт и активен.
#covid19

https://youtu.be/2Ow0hrELqTM
Нечасто встречается способность взглянуть на происходящее с альтернативной точки зрения. Донести свои мысли до собеседника - еще больший талант.

В очередном подкасте Охотина и Сизова участвует Евгений Пинелис, чьи тексты о работе в ковидной больнице в Нью-Йорке вышли далеко за пределы медицинского фейсбука. Я сразу заподозрил в докторе профессионала по литературной части и не ошибся: в его переводе издан The House of God Сэмуэля Шэма.

Охотина и Сизова давно слушаю с интересом, так что данная коллаборация заставляет репостить до прослушивания.

Слушать на Castbox: https://bit.ly/3bYdOE8
Слушать на Гугл подкастах: https://bit.ly/3bSt6uc
Слушать на Эпл подкастах: https://apple.co/3eccizQ