Девятый вызов | The 9th Call
4.18K subscribers
84 photos
1 video
33 files
229 links
Переводы, обзоры, новости из мира экстренной медицины и "скорой помощи".
Сайт 9thcall.ru
Написать администратору @the9thcall
Download Telegram
Самотек или скорая? - начало здесь

В СССР и большинстве стран СНГ медицинская помощь начинается уже на догоспитальном этапе: приезжает врач или фельдшер, устанавливает диагноз, проводит лечение и принимает решение о необходимости доставки в стационар. Объем помощи предполагается уже более внушительный, перечень лекарств и медицинских изделий состоит из десятков позиций. А раз пациент приезжает с установленным диагнозом и проведенным лечением, то встречает его в приемном отделении уже врач-специалист по профилю заболевания.

Давняя традиция организации медицинской помощи в наших краях такова, что врачи разных специальностей находятся в разных стационарах, порой географически удаленных. Сложно (если вообще возможно) сжато объяснить, почему так происходит, но такова объективная реальность. Поэтому гражданин, который решил поехать в больницу сам, рискует попасть в учреждение, где нет врача по профилю его заболевания. Некоего универсального врача приемного отделения пока еще только пытаются получить в секретных лабораториях медВУЗов

В небольших населенных пунктах стационар может работать без врача анестезиолога-реаниматолога, что сильно снижает ценность такого учреждения в плане купирования угрожающих жизни состояний. При серьезном ранении или травме критически важна хирургическая помощь, при инфаркте миокарда - наличие рентгенэндоваскулярного отделения, детям окажут помощь только в детской больнице, а с инфекционным заболеванием даже на порог обычного стационара не пустят. Профили медицинской помощи могут быть разбросаны по карте вашего региона достаточно привольно и хаотично, а информирование населения происходит везде по-разному, да и зачем, если скорая помощь приедет и разберется, куда везти.

Местные жители обычно имеют представление о возможностях ближайших больниц (однако и их могут удивить слияния, перепрофилирования, поломка рентгена, отпуск хирурга, проветривания и т.п.), а вот гостям (туристам, дачникам) лучше заблаговременно озаботиться знакомством с медицинской инфраструктурой посещаемого региона. По какому номеру вызывать скорую (112 и 103 в теории должны работать везде), откуда она поедет, где ближайший многопрофильный стационар (взрослый и детский), и все это с учетом состояния дорожной сети.

P.S. Конечно же и в США ангиограф в каждом коровнике не установлен, с доступностью медицинской помощи там вообще все очень непросто. Однако иметь определенную уверенность в том, что можно схватить страдальца, притащить его в ED, и там начнут уже что-то делать, это достаточно ценно.

[1] Statista.com. Number of vehicles per household in the United States from 2001 to 2017

[2] Росстат. Число собственных легковых автомобилей по субъектам Российской Федерации (на 1000 человек населения) - таблица в формате Excel

[3] Википедия. Список стран по количеству автомобилей на 1000 человек

[4] JAMA Surgery. February 2018. Association of Prehospital Mode of Transport With Mortality in Penetrating Trauma. Michael W. Wandling et al.
Спасибо коллегам за иллюстрацию к нашему недавнему посту.

Если верить приведенным источникам, ситуация выглядит следующим образом. Ребенок падает с велосипеда в пригороде Челябинска, очевидцы сразу понимают, что нужно вызывать скорую помощь. Ребенок без сознания, у него судороги. По телефонам 103 и 112 вызов не приняли, так как адрес обслуживается Кременкульской подстанцией, сказали звонить туда.

Здесь заметим, что с 2018 года Минздрав увещевает регионы централизовать диспетчерские службы скорой медицинской помощи, чтобы исключить как раз такие случаи. А зона действия 103 и 112 должна покрывать всю территорию региона.

Диспетчер Кременкульской подстанции также не принял вызов и сказал, что у них всего две бригады. Вызывающим удалось доказать, что травма тяжелая, и в итоге бригада приехала через 40 минут после первого звонка (что кстати весьма неплохо при всем объеме состоявшихся коммуникаций).

Также описывают телемедицину и первую помощь:
"Одна женщина вспомнила о друге-травматологе из Москвы. По видеосвязи она ему позвонила и попросила помощи. Врач посоветовал уложить ребенка на землю, поднять ноги вверх, сделать защип в районе пупка и крутить его, чтобы мальчик пришел в себя и не терял сознание."

Учитывая, что из ближайшей амбулаторной медицинской организации успели привести на место происшествия гинеколога и терапевта, версия о 40-минутном ожидании выглядит правдивой. Хотя кажется, что лучше бы им оставаться на рабочем месте, т.к. "они поддерживали мальчика в сознании, поили водой, проверяли все реакции, нашатырем возвращали в сознание".

Ремарку медработников выездной бригады СМП оставим на совести очевидцев "Когда врачи скорой приехали, высказали нам претензию, что мы сами не отвезли ребенка в городскую больницу. Что их и так всего 2 машины, а тут еще и мы... "

До Областной детской клинической больницы от места происшествия всего 15 км, ребенка бригада СМП доставила туда, там ребенок впоследствии скончался.

Учитывая потерю сознания и судороги (вероятна тяжелая ЧМТ), а также возраст пострадавшего, решение об ожидании бригады на месте кажется нам правильным. Обеспечить безопасную транспортировку без участия медработников в данном случае затруднительно.

Цитаты по источнику.

P.S. Вы кстати все еще уверены, что врачей не нужно учить первой помощи?
Особенности народной маршрутизации

Продолжаем наш #санпросвет и возвращаемся из регионов в один там северный мегаполис. За последнее время два случая, которые мне не понравились.

Ребёнок дошкольного возраста, падение из окна. Очевидцы отвезли в поликлинику. Скорую тоже кто-то вызвал. Скорая на месте несчастного случая через 10 минут, пострадавшего там уже нет. В поликлинику тоже приехали быстро. Ребенка с политравмой и шоком очевидцы перемещали опасным образом и теряли время.

Ребёнок падает на детской площадке, ведут в травмпункт. В итоге опять же едет скорая на перелом позвоночника и выраженный болевой синдром.

Это все в городе с развитой службой скорой медицинской помощи и несколькими многопрофильными детскими стационарами.

Рекомендации населению в связи с этим следующие.

🔹 Не нужно обращаться в поликлинику со свежей травмой. Это абсолютно бессмысленно.

🔹 Травмпункты предназначены для оказания помощи при незначительных травмах. Незначительные травмы у детей это когда нет сильной боли, не течет кровь, нет изменения формы конечностей. В травмпункте отсутствуют возможности для полноценной диагностики травм головы, живота, позвоночника.
Разрешаем ли мы пострадавшему самостоятельно деблокироваться из поврежденного автомобиля?

TL;DR
если способен вылезти, пусть вылезает
© Скандинавские спасатели

"Традиционный" протокол работы спасателей при ДТП предполагает максимальное обездвиживание позвоночника пострадавшего в процессе извлечения из транспортного средства. В рамках данного подхода основной опасностью при экстрикации считается прогрессирование возможной спинальной травмы, полученной в момент ДТП. Для предотвращения повреждения спинного мозга пациента размещают на спинальном щите, а шею стабилизируют шейным воротником или головными блоками. Настороженность в отношении спинальной травмы насаждалась настолько интенсивно, что возникали довольно курьезные случаи:

Некая британская дама, очевидец ДТП, приютила в своей машине двух пожилых пострадавших, в чей автомобиль врезался грузовик, при этом они смогли самостоятельно выбраться и отойти в безопасное место. Пока старички сидели в машине сердобольной леди, у них развилась боль в шее, что было воспринято прибывшими спасателями как признак травмы шейного отдела позвоночника. Без тени сомнения они превратили седан в кабриолет, зафиксировали шейные отделы, завели за спины пострадавших щиты и вытянули пенсионеров в направлении машин скорой помощи. [1]

Постепенно такой радикализм стали ставить под сомнение, показания к применению спинальных щитов и шейных воротников сужали, дошли руки и до самостоятельной экстрикации пострадавших.

Основные предпосылки к изменению привычного подхода:
- Ассистированная экстрикация не приводит к уменьшению движений позвоночника по сравнению с самостоятельной и может даже привести к избыточным движениям.
- Многие пациенты могут выбраться из машины самостоятельно.
- Самостоятельная экстрикация быстрее, чем ассистированная.
- Нестабильная травма позвоночника сравнительно нечасто встречается.
- Травма спинного мозга с большей вероятностью произойдет в момент ДТП, чем при деблокировании, так как кинетическая энергия столкновения намного больше.

Таким образом, пока мы тратим время на профилактику маловероятной спинальной травмы, возрастает риск массивной кровопотери, если у пострадавшего есть внутреннее кровотечение - а вот это как раз не редкость при автотравме.

В Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine в июне 2022 года вышла статья с результатами исследования A Delphi study of rescue and clinical subject matter experts on the extrication of patients following a motor vehicle collision. [2]

Результаты представляют из себя консенсус экспертов (как спасателей, так и клиницистов) по терминологии и основным принципам деблокирования пострадавших. По ссылке [2] доступен полный текст статьи, а авторы блога St. Emlyn's [1] сформулировали основные выводы:

🔹 Самостоятельный выход из поврежденного транспорта допустим для пострадавших а) в сознании и подчиняющихся инструкциям, б) способных стоять на одной ноге.

🔹 Бережная поддержка лучше, чем жесткая иммобилизация в том случае, если нужна помощь с экстрикацией.

🔹 Неадекватная спинальная иммобилизация увеличивает риск отсроченной диагностики других критичных по времени состояний.

🔹 Вмешательства для заблокированных пострадавших должны быть минимизированы до абсолютно необходимых.

🔹 Время, которое пострадавший проводит в заблокированном транспорте, должно быть сведено к минимуму.

🔹 Пациенты, нуждающиеся в деблокировании, имеют высокий риск повреждений, при которых критично время оказания помощи, соответственно, задержка деблокирования для них критична.

Дисклеймер: информация предназначена для сотрудников экстренных служб, имеющих соответствующую подготовку. При оказании помощи пострадавшим действуйте в соответствии с утвержденными локальными протоколами и инструкциями.

#9вызов_ТРАВМА

Источники
[1] https://www.stemlynsblog.org/the-exit-study-extrication-consensus-statements-st-emlyns/

[2] https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-022-01029-x
Нам кажется, что произошла маленькая революция в сфере экстренной медицинской помощи

Дело в том, что вот уже много лет врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи в России учат проводить сердечно-легочную реанимацию в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации (ERC). Есть хороший перевод на русский, основные рекомендации включены в признанные учебные пособия по скорой помощи, и на кафедрах преподают в соответствии с подходами ERC. Это редкий случай, когда общемировые рекомендации внедрены в отечественную практику практически без изменений (те части света, которые не применяют ERC, применяют американские AHA, и они в целом эквивалентны).

Но есть один нюанс. При всей доказательности и практической применимости рекомендации ERC не имели под собой нормативной основы. А вот методические указания по СЛР № 2000/104 утверждены аж первым заместителем министра здравоохранения России в 2000 (!!!) году. Там и прекардиальный удар, и соотношение дыханий к компрессиям 1:5, в общем, полный анахронизм. Многие юристы (не говоря про преподавателей кафедр) при этом считают, что данные указания имеют юридическую силу.

С 1 января 2022 года ситуация начала меняться к лучшему. Вступили в силу Клинические рекомендации "Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть". Они содержат следующую рекомендацию:
При развитии клинической смерти рекомендуется выполнять основные и дополнительные реанимационные мероприятия в соответствии с алгоритмами, разработанными Европейским (ERC) и Национальным советом по реанимации (НСР)

В соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" № 323-ФЗ Медицинская помощь ... организуется и оказывается ... в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, ... на основе клинических рекомендаций ... с учетом стандартов медицинской помощи. Пусть пока только по ФЖ / ЖТ, пусть с косвенной отсылкой, но рекомендации по СЛР начинают получать нормативное обоснование. Которое, мы надеемся, получит продолжение в следующих клинреках.

#9вызов_АиР #клинреки
Ситуация с клиническими рекомендациями развивается по сценарию пусть и ожидаемому, но не самому приятному. Чтобы правильно оказывать скорую медицинскую помощь, придется шерстить все клинреки из Рубрикатора и выбирать оттуда разделы, касающиеся догоспитального этапа. Это полбеды, настоящая проблема в том, что авторы рекомендаций могут иметь не очень полное представление о специфике СМП.

Возьмем для примера свежие КР 741 "Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей", недавно опубликованные в Рубрикаторе. Это солидный 277-страничный труд, составленный неврологами, нейрохирургами и реабилитологами. Для скорой помощи эти рекомендации весьма актуальны, так как вызовов на судорожные припадки и эпилептические статусы довольно много. Идем сразу в раздел "Эпистатус" (стр. 152 в pdf). Общие мероприятия не вызывают вопросов, даны препараты 1-й, 2-й и третьей очереди купирования эпистатуса.

Далее выделен догоспитальный этап купирования эпистатуса, а в нем вот такие рекомендации:

Одновременно с лекарствами и приемами, необходимыми для непосредственного купирования статуса, в ряде случаев приходится прибегать к назначению препаратов, корригирующих или ликвидирующих сопутствующие патологические процессы или состояния, обусловленные статусом:

- при артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией, назначается пропранолол** по 40 мг 2 раза в сутки в зависимости от уровня АД и ЧСС и может быть увеличена до 320 мг в сутки; таблетки размельчают и с небольшим количеством воды вводят в зонд в промежутке между судорогами;

Во время эпистатуса гипертензия с тахикардией - обычное дело, но вводить на догоспитальном этапе желудочный зонд, чтобы засыпать туда анаприлин, выглядит как минимум странно. На оснащении бригады СМП есть парентеральные антигипертензивные средства. Введение зонда может спровоцировать рвоту и аспирацию. Неконтролируемое снижение давления может негативно повлиять на перфузию головного мозга.

- при артериальной гипертензии, сопровождающейся брадикардией, назначается нифедипин** по 20 – 40 мг в зависимости от АД и ЧСС; таблетки размельчают с небольшим количеством воды;

Не менее странная рекомендация.

- при гипертермии в/м вводится 50% раствор метамизола натрия (дозы индивидуальные, в зависимости от клинической ситуации);

А почему анальгин в мышцу? У нас ведь венозный доступ уже есть, мы туда диазепам вводим.

Здесь хочется отметить, что для всех остальных рекомендаций указан уровень убедительности и уровень достоверности доказательств. А вот для догоспитальных - нет!

Почему нас это тревожит? Клинреки, внесенные в рубрикатор, обязательны для исполнения. КР 741 применяется с 1 января 2024 года в соответствии с ППРФ 1968. Будем отслеживать дальше!

#9вызов_НЕЙРО #клинреки
Активные участники нашего сообщества добрались до форума "Армия 2022" и осветили его внушительную медицинскую экспозицию.

Инновации в медицинском транспорте, тактические укладки, средства перемещения пациентов, медицинские изделия, продвинутые фантомы - всё это было на форуме.

Раз

Два
Я не знаю, как трактовать этот документ. То, что студент медвуза после четвертого курса при определенных условиях может работать фельдшером в составе выездной бригады под контролем врача, это знакомая практика.

Выпускник медвуза теперь тоже может работать фельдшером под контролем врача, окей, допустим.

Но вот последний пункт как понимать? Врач под контролем врача? Бригад с двумя врачами в Порядке оказания СМП нет. Или старший врач его будет дистанционно контролировать?

Upd. Вадемекум пишет, что данное Постановление вышло в результате поручения Президента. Путина просили рассмотреть вопрос трудоустройства врачей на СМП без ординатуры во время посещения станции скорой помощи в городе Пушкине. Автор Вадемекума трактует контроль как наставничество.

Upd. 2
Минздрав на своём официальном канале подтверждает возможность трудоустройства врача на СМП без ординатуры.
В СМИ опять появляются сообщения об изменении Порядка оказания скорой медицинской помощи. Предыдущую версию мы анализировали в мае, и глобальных новшеств с того времени не появилось, разве что документ теперь называется Положение (и так даже правильнее: СМП как один из видов медицинской помощи должна регулироваться положением).

Проекты изменений в Порядок появляются уже больше года. Наиболее спорным моментом с точки зрения профессионального сообщества остается 120-минутный норматив прибытия на вызовы в неотложной форме. Об интенсивности обсуждений можно судить по документам, выложенным на сайте Новосибирской ассоциации врачей. Там можно почитать ответы Минздрава на замечания и предложения коллег.

Сейчас площадку для обсуждений предоставляет Национальная медицинская палата: они публикуют протокол совещания по последнему проекту Положения.

Мы обязательно прокомментируем Положение, когда его утвердят Минздрав и Минюст.
Снова читаем интересное и негодуем

Свежеразмещенная в Рубрикаторе клинрека "Острые отравления опиоидными наркотическими веществами" (PDF здесь) не дает выездным бригадам скорой медицинской помощи ни единого намека, как оказывать помощь нашим любимым пациентам.

Зато посмотрите, как придется потрудиться поликлиникам (раздел 3.2. Лечение на этапе первичной медико-санитарной помощи, цитируем с сокращениями)

Рекомендуется на этапе первичной медико-санитарной помощи у больных с острыми отравлениями наркотическими опиоидными веществами нормализовать нарушенное дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику.

Рекомендуется всем пациентам начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания:

1. в случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания рекомендуется проведение туалета полости рта;

2. при поверхностной коме проводят аспирацию содержимого верхних дыхательных путей с использованием воздуховода;

3. при глубокой коме проводят интубацию трахеи;

4. при нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение искусственной вентиляции легких после предварительной интубации трахеи;

5. при смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию легких;

6. показана ингаляция увлажненного кислорода;

7. при пероральном отравлении опиоидным наркотическим веществом тщательное зондовое промывание желудка с введением адсорбирующих кишечных препаратов энтеросорбента рекомендовано проводить после коррекции нарушений дыхания и сердечной деятельности;

8. для разрешения ателектазов рекомендовано проведение постурального дренажа и тяжелой перкуссии грудной клетки.

Первичная медико-санитарная помощь вообще не подразумевает ни интубации трахеи, ни ИВЛ. Понятно, что авторы имели в виду скорую, перепутали термины, но это же документ, утвержденный Минздравом! Обязательный для исполнения! Виды медицинской помощи - это база для организации этапности и преемственности.

UPD в стационарном разделе таки написано, что налоксон можно применять на догоспитальном этапе при отравлениях легкой степени тяжести (еще раз к слову об удобстве использования: рекомендации для скорой помощи разбросаны по документу). Спасибо внимательным подписчикам.

Короче, разочаровывает подход к клинрекам.

#клинреки #9вызов_ТОКС
Читаем иной раз профильные чаты, и довольно стандартные в них встречаем диалоги:
- как оказывать помощь при заболевании Х или порекомендуйте книгу по такой-то теме;
- вот статья, вот книга на нашем / не нашем языке;
- ах, зачем теперь всё это, когда мы должны лечить по клиническим рекомендациям и стандартам...
Дальше как правило вспоминают следственный комитет, страховые компании и прочие карательные органы.

Спорить с этим сложно, но для того чтобы применить стандарт и клинреки, нужно сначала определиться с диагнозом. В таких случаях помогают системы поддержки принятия врачебных решений, в частности, аптудейтом пользовались с помощью различных ухищрений уже много лет, но тут нам дали погонять полноценный аккаунт (хехе, конечно не просто так, даю слово этим парням).

Также известный как «Гугл для врача», сервис доказательной медицинской информации UpToDate позволяет специалистам всех медицинских специальностей быстро, надежно и легко получать доступ к точным, подробным и подкрепленным лучшими доказательствами ответам на свои вопросы. Все статьи регулярно обновляются ведущими мировыми медицинскими экспертами.
Врачи по всему миру доверяют UpToDate и используют его в ежедневной практике, что позволяет принимать решения на основании лучших медицинских доказательств и экспертизы, быть в курсе результатов современных качественных клинических исследований и рекомендаций.
Также у нас доступны аккаунты с доступом к Pathways - части сервиса UpToDate, которая представлена интерактивными алгоритмами принятия решений. На основании существующих рекомендаций UpToDate разработаны совершенно конкретные последовательности действий врача по выбору методов диагностики, ключевые маркёры принятия решений по лечению пациента. Теперь, вместо чтения статьи по теме заболевания, достаточно будет выбрать варианты ответов, соответствующие клинической ситуации и получить готовое решение максимально быстро.
На все аккаунты распространяется гарантия продавца на весь срок подписки.
Промокод на скидку 15% в нашем Telegram канале https://t.me/UTD_Russia

Магазин с подписками https://ggsel.com/sellers/1080677

После приобретения подписки вы получите доступ к актуальному сайту UpToDate со всеми обновлениями, это не зеркало и не сохраненная копия.

Рекламный пост (но продукт юзали, актуальный аптудейт, иногда приходится VPN включать).
Спонсор сегодняшней пятницы - наш чат
#9вызов_ПЯТНИЦА #ememe
Опубликована программа конференции "Медицина катастроф", которая состоится 15 - 16 сентября в Москве.

Это первая конференция, которую организовывает новый Федеральный центр медицины катастроф, сменивший в качестве головного учреждения ВЦМК "Защита". Заявлены доклады, которые могут представлять интерес и для работников скорой медицинской помощи (куда ж без нас в свете грядущего "объединения" 😎)

#конференция #медицинакатастроф
Агрессия пациентов в отношении медработников попадает в инфоповоды все чаще

На наш субъективный взгляд, неиллюзорное ощущение опасности на многих вызовах - основной (после зарплаты, конечно же) фактор, способствующий утечке кадров со "скорой". Это проблема общемировая, везде медик сталкивается с людьми, подверженными запредельному стрессу, воздействию веществ, социальной дезадаптации, голосам в голове, да и с самыми обычными негодяями.

Многие коллеги считают, что нужно ввести более суровую уголовную ответственность за нападение (или угрозу нападения) на медработника Согласны с такой мерой не все, и в комментах у Ятрогены развернулась огненная дискуссия, где необходимость поправок в УК обосновывал лидер профсоюза "Действие". Аргументация с обеих сторон весьма занятная. У нас ставка магистра юриспруденции пока вакантна, поэтому коснемся иных мер, которые также предлагаются коллегами.

🔹 Видеорегистраторы (носимые, в салоне автомобиля СМП) - о двух концах палка. С одинаковым хладнокровием зафиксируют и противоправные действия пациента, и нарушение порядков / стандартов медработником. Некоторые регионы сообщали об использовании видеорегистраторов на скорой помощи, но широкого распространения эта практика не получила.

🔹 Средства самообороны (перцовые баллончики, электрошокеры). Ими нужно уметь пользоваться, и они могут перейти в руки агрессора. Одурманенные граждане могут быть толерантны и к капсаицину, и к разряду. И главный аргумент - ОН ЖЕ ПАЦИЕНТ и не очень красивые заголовки в прессе. Туда же курсы рукопашного боя (пробовали и такое).

🔹 Тревожная кнопка с вызовом охраны применяется более широко и временами эффективно, особенно если сигнал идет не в ЧОО "Гнев Сварога", а в ОМОН - есть такой орган Росгвардию.

🔹 Страхование производственной травмы не спасет от агрессии, но поможет пережить ее последствия.

🔹 Нужно возродить вытрезвители! Старая песня, но пока не очень понятно, как это поможет

О чем вспоминают реже:
- психологическая подготовка медработников, оказывающих экстренную помощь. Многие конфликты можно предвидеть, некоторых можно избежать, от многих - убежать. Пока что это только мечты, потому что специалистов, способных разработать и внедрить подобные программы, на горизонте не видно. Существующие курсы по повышению эффективности общения с пациентом это конечно хорошо и полезно, но там отрабатываются менее напряженные модели взаимодействия.

- повышение правовой грамотности медработников (пока что в основном этот процесс происходит "в курилке"). Оказывается, никто не пишет заявления в полицию - почему?

- неотвратимость наказания по существующим статьям оставляет желать лучшего. Нужна практика нулевой терпимости к агрессии в отношении медработников. И вот здесь бы юридические гайдлайны...

Для желающих более глубоко и академично углубиться в тему предлагаем официальную памятку от главного внештатного специалиста.

#безопасность #охранатруда #нападения
И снова полем битвы между сторонниками доказательной медицины в сияющих одеждах и адептами клинического мышления в халатах и колпаках стали клинические рекомендации по ОРВИ у детей (PDF здесь).

Топические интерфероны-альфа так и не удалось изгнать с их страниц, пусть и с серьезными оговорками. Интерфероногены и иммуномодуляторы, скуля, отползают в буклеты медпредов. Орошение слизистой носа 0,9% натрия хлоридом воцарилось среди рекомендаций по лечению.

Под горячую руку, однако, попал и наш любимый анальгин в связи с высоким риском развития агранулоцитоза (других инъекционных антипиретиков на "скорой", видимо, ждать не стоит). Авторы отмечают, что во многих странах мира метамизол натрия запрещен к применению уже более 50 лет назад (а во многих не запрещен и по сей день). При этом соседняя рекомендация - обтирание водой с температурой 25 - 30 °C - теми же самыми странами мира при лихорадках инфекционного генеза не используется ввиду неэффективности и дискомфорта для пациента (либо используется только после приема антипиретиков и водой температурой 30 °C).

Рекомендации содержат критерии госпитализации (не мед. эвакуации!), что для нас очень важно:

Должны быть госпитализированы в стационар:

- дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции.

- дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить / сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание.

- дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.

- дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота.

- дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом < 92% при дыхании комнатным воздухом.

Средняя длительность нахождения в стационаре может составить 3-7 дней в зависимости от нозологической формы осложнения и тяжести состояния.

Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.

Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х мес не является показанием для госпитализации в стационар.

Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, обычно не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог.

UPD Бдительные подписчики отмечают, что в целевой аудитории рекомендаций врачи-педиатры, ВОПы, студенты и ординаторы. Так или иначе, врачи-педиатры работают в бригадах СМП, а также оказывают первичную медико-санитарную помощь в неотложной форме. Появятся ли клинреки для врачей / фельдшеров СМП? Возможно, будем следить... В любом случае, применение данного документа отложено до 01.01.2024.

#клинреки #педиатрия
Мы принципиально воздерживались от публичных комментариев по поводу самосборных аптечек для военнослужащих, так как не обладаем должным уровнем компетенций по данному вопросу. Скорая медицинская помощь, пусть и наиболее "полевая" из медицинских специальностей, всё равно сугубо гражданская.

Но анализ полевой аптечки от нашего популярного, широко цитируемого регионального издания просто поразил. Приглашенные эксперты из числа заведующих отделениями петербургских стационаров подробно объясняют, почему не нужно покупать назофарингеальный воздуховод, набор для декомпрессии плевральной полости, турникет, надеюсь, на основании боевого опыта. Возражения имеются, но оставим их при себе. Всецело поддерживаем разве что рекомендацию отказаться от волшебного зелья кеторолак + дексаметазон + кордиамин.

Дальше, видимо, автор воодушевился и выдал сольную партию:

А затем всё, что может понадобиться «незапланированно», как, например, «Лоперамид», активированный уголь или «Энтеросгель» при отравлении с поносом, нестероидный противовоспалительный препарат «Найз», «Нурофен» или «Ибупрофен», они годятся и температуру сбить, и боль унять — неважно, нога болит или голова. По осенней погоде — капли в нос и что-то вроде «Ринзы» или «Тамифлю». На всякий случай «Капотен» — скорая помощь при высоком давлении, гипертония так распространена, что кому-нибудь да понадобится.

Подгорание усилилось. Но финальный аккорд этой симфонии заставил подпрыгнуть на стуле.

Кстати, «Йодомарин» (калия йодид) тоже не помешает, хотя бы для спокойствия.

Нет, серьезно, дефицит йода это последнее, что грозит военнослужащему. Если вы про радиопротективные свойства калия йодида, то йодомарином нужно набить целый рюкзак. Пожалуйста, Фонтанка, не пишите больше про медицину.
Девятый вызов | The 9th Call
Мы принципиально воздерживались от публичных комментариев по поводу самосборных аптечек для военнослужащих, так как не обладаем должным уровнем компетенций по данному вопросу. Скорая медицинская помощь, пусть и наиболее "полевая" из медицинских специальностей…
Так а что делать-то? - спрашивают возмущенные подписчики.

Для граждан без медицинского образования, военнообязанных и не обязанных, в мирное и не очень время, совет у меня один: для начала пройти курсы первой помощи. Найти хорошие курсы можно на сайте проекта "Спасатель Рядом"

При этом нужно понимать, что первая помощь в гражданских условиях и на поле боя это разные умения и навыки, но базис и общие принципы вы заложите. Ключевые моменты: остановка кровотечения, иммобилизация, способы транспортировки, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Сердечно-легочная реанимация, которой уделяют много внимания на курсах по первой помощи, важнее в мирной жизни, где больше остановок по кардиогенным причинам. Травматические же остановки, увы, редко реанимабельны.

Существуют курсы подготовки по т.н. "тактической медицине" для лиц без медицинского образования, но я не знаю, каким можно доверять, а где могут научить плохому (если увидите фамилию Бубнов - бегите). В лучшем случае это будет адаптированный вариант Tactical combat casualty care (TCCC). Для иллюстрации основных концепций примеры наглядных материалов раз два На курсах вас должны научить делать все это руками и думать головой правильным образом.

Для коллег могу посоветовать литературу раз и два

Много материалов по ТССС здесь: https://deployedmedicine.com

И совет номер два: не нужно в огнестрельную рану вводить гигиенические тампоны.
Чтение клинических рекомендаций теперь в полной мере заменяет нам жанры хоррора и триллера.
Очередную порцию острых ощущений дарят свежие клинреки: "Черепно-мозговая травма у детей", размещенные в Рубрикаторе 30 сентября 2022 года, применение отложено до 1 января 2024 года. PDF также здесь.

Все мысли не поместились в стандартный пост, поэтому читайте по ссылке. Здесь остановимся лишь на одном моменте.

Наиболее опасной с точки зрения практического применения кажется следующая последовательность рекомендаций:

🔹 ЧМТ у ребенка с оценкой по школе комы Глазго меньше 9 у анестезиолога-реаниматолога или врача СМП равно интубация.
🔹 При невозможности выполнения интубации пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) рекомендована коникотомия.

Представим: на руках у врача СМП ЧМТ, кома. Про адекватность самостоятельного дыхания ничего не сказано. Кома - значит, интубировать. Не получилось - коникотомия. Ради чего производятся эти манипуляции? Видимо, с целью защиты дыхательных путей. Неужели риск аспирации выше, чем риск, связанный с коникотомией?

#клинреки #9вызов_ТРАВМА #ЧМТ #педиатрия