Синдром Велленса и паттерн де Винтера

 

Ты видишь окклюзию? А она есть…

Когда мы говорим о первичной, то есть вследствие тромботической окклюзии, ишемии миокарда, скорее всего в голове у нас будет следующая картина:
1. Ангинозные боли.
2. Характерные изменения ЭКГ.
3. Тромб в коронарной артерии.
В большинстве случаев это будет так. Однако бывают исключения. О них мы и поговорим сегодня.

Что происходит в артерии?

Важно понять, что:

  • причина, механизм повреждения и следствие не всегда представлены одномоментно,
  • то, что мы видим как ОКС, не является статичным состоянием.

Причиной первичной ишемии миокарда является тромб, который вызывает окклюзию коронарной артерии и прекращение дистального кровотока. Образование тромба — это признак нормальной работы гемостаза и является следствием нарушения динамического равновесия тромбообразования и тромболизиса на данном участке коронарной артерии.

Система гемостаза, как и многие системы нашего организма,  регулирует свою работу механизмами обратной связи. Поэтому вслед за образованием тромба происходит динамическое смещение равновесия в сторону тромболизиса на данном участке коронарной артерии. Это необходимо для ограничения роста тромба и восстановления кровотока в артерии.
Клинически этот факт известен как спонтанная реперфузия миокарда.

Поэтому клинические и ЭКГ проявления будут зависеть

  • от степени нарушения кровотока;
  • от степени нарушения функции кардиомиоцитов.

При восстановлении кровотока функция кардиомиоцитов восстановится не сразу и наоборот.

Следовательно, окклюзия и элевация сегмента ST могут начинаться не одновременно. Термины, которые мы используем для описания клинической ситуации (Q-образующий инфаркт, ОКСспST) могут не соответствовать морфологическому субстрату и клинической картине.

Уведомления о публикациях на нашем сайте
и другие новости
экстренной медицины
на телеграм-канале «Девятый вызов»

Синдром Велленса

В 1982 году де Зваан и коллеги (один из которых и был тем самым Велленсом) описали группу пациентов с нестабильной стенокардией. У 26 из 145 пациентов был обнаружен характерный ЭКГ паттерн. У 16 из этих 26 пациентов удалось добиться купирования болей и стабилизации состояния, поэтому они не были подвергнуты интервенционному лечению. Спустя пару недель у 12 из 16 пациентов развился передний инфаркт миокарда. Поэтому авторы заключили, что несмотря на отсутствие клиники, пациенты с таким ЭКГ паттерном имеют высокий риск развития инфаркта миокарда и должны быть подвергнуты экстренной ангиографии и реваскуляризации миокарда. В 1989 году эта же группа исследователей (при участии все того же Велленса и одного из братьев Бругада) подтвердила свои выводы на группе из 1260 пациентов. Данный паттерн был обнаружен у 180 пациентов. У всех пациентов из этой группы был обнаружен стеноз передней межжелудочковой ветви, причем у 108 пациентов был обнаружена полная окклюзия ПМЖВ с частичным коллатеральным кровотоком у 75 пациентов.

В 2002 году Rhinehard предложил ЭКГ критерии синдрома Велленса:
1. Глубоко инвертированные или бифазные волны Т в V2-3 (могут наблюдаться V1-6);
2. Изоэлектрический или с минимальной (менее 1 мм) элевацией сегмент ST;
3. Отсутствие прекордиальных зубцов Q;
4. Сохранение прекордиальных зубцов R;
5. Недавние приступы ангинозных болей;
6. Отсутствие ангинозных болей на момент регистрации ЭКГ;
7. Нормальные или слегка повышенные кардиоферменты.
В оригинальной статье авторы выделили два типа данного ЭКГ паттерна: в 25% отмечался тип А (бифазный зубец Т) и в 75% отмечался тип Б (инвертированный зубец Т).


Таким образом, появление на ЭКГ данного паттерна необходимо рассматривать как ОКС даже в отсутствие клиники ангинозных болей.

de Winter is coming

В 2008 году де Винтер (в соавторстве все с тем же Велленсом) описал паттерн ЭКГ, который заключался в следующих признаках:

  • депрессии сегмента ST в передних грудных отведениях,
  • высоких заостренных зубцах Т в тех же отведениях,
  • невыраженной элевации сегмента ST (0,5 мм) в отведении aVR.

 


В оригинальном исследовании этот паттерн был обнаружен у 30 из 1532 пациентов (2%) с подтвержденной окклюзией передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Этот паттерн ЭКГ получил название зубцов Т де Винтера. В 2009 году Веруден подтвердил эти результаты — 35 из 1890 пациентов (2%) имели такой же паттерн ЭКГ.

Этот ЭКГ паттерн был известен и ранее. Например, Орлов описывает этот паттерн как субэндокардиальное повреждение. Однако работа де Винтера и коллег указывает на то, что зубцы Т де Винтера могут свидетельствовать о субокклюзии с сохранением небольшого кровотока по ПМЖВ, что в свою очередь может быть предвестником полной окклюзии артерии.
Goebel и коллеги, считают, что при наличии ангинозных болей и данного ЭКГ паттерна, эту ситуацию стоит рассматривать как эквивалент ОКСспST и необходимо проведение экстренной реваскуляризации миокарда.

Возьми с собой на смену:
  • Изменения на ЭКГ могут носить нетипичный характер.
  • Запомни ЭКГ при синдроме Велленса и зубцы Т де Винтера.
  • Отсутствие ангинозных болей не исключает ОКС.

Источники

1. de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982 Apr;103(4 Pt 2):730-6.
2. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome. Am J Emerg Med. 2002 Nov;20(7):638-43.
3. de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2071-3. doi: 10.1056/NEJMc0804737.
4. Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, Tijssen JG, Piek JJ, Wellens HJ, Wilde AA, de Winter RJ. Persistent precordial «hyperacute» T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart. 2009 Oct;95(20):1701-6. doi: 10.1136/hrt.2009.174557. Epub 2009 Jul 19.
5. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. — 4-е стер. изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 528 с.: ил.
6. Goebel M, Bledsoe J, Orford JL, Mattu A, Brady WJ. A new ST-segment elevation myocardial infarction equivalent pattern? Prominent T wave and J-point depression in the precordial leads associated with ST-segment elevation in lead aVr. Am J Emerg Med. 2014 Mar;32(3):287.e5-8. doi: 10.1016/j.ajem.2013.09.037. Epub 2013 Oct 2.

ПоделитьсяShare on VK
VK
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin
Print this page
Print

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *