Шесть пациентов, на которых вы сорветесь

Автор: ГРЕГ ГЕНРИ
Перевод: Сообщество Девятый вызов
Оригинал статьи на сайте Emergency Physicians Monthly

От редакции
Взаимодействие врача и пациента часто обсуждается в сообществе #FOAM. Кому-то может показаться, что медицинскую этику в странах с небесплатной медициной и долларовыми зарплатами нельзя сравнивать с российскими реалиями, но мы считаем, что общих проблем намного больше, чем частных различий. Оригинальная статья написана в довольно фривольной тональности, и мы тоже позволили себе небольшие шалости.

Некоторые пациенты как будто знают кнопку, на которую нужно нажать, чтобы вывести вас из себя. Ваша задача – выявлять таких провокаторов заранее и подготовиться оказывать им помощь с должной уравновешенностью и состраданием.

Все мои попытки проникнуть в глубины эпистемологического релятивизма и ухватиться за объективные и универсальные истины, похоже, провалились. Читая послания от моих поклонников и ненавистников, я убедился, что они ищут более приземленные решения. “Что ты пристал со своим Кантом и Бонхёффером, подскажи мне фишку, которую я смогу применить на следующей смене”.
Раз так, я хочу предложить вам кое-какие методы, чтобы определить, что вас эмоционально или интеллектуально обставили, взломали и обвели вокруг пальца, и вы больше не главный в своем отделении экстренной помощи.
Ты думаешь, с тобой это не случится. Ага, конечно. Персонал, пациенты, да что там, твои собственные дети – те еще мастера подергать за нитки твоих эмоций. Я всегда советую: если впал в бешенство, проанализируй и запиши, какие обстоятельства и действия послужили причиной. Тогда ты будешь начеку, если это начнет повторяться у тебя на отделении. В твоем мозге есть лазейки, через которые проникнут возмутители спокойствия. Тебе нужно понять, какими кнопками негодяи могут их открыть. Тебе нужно знать, когда тебя собираются схватить, утащить за угол, сожрать и выплюнуть твои косточки.
В этом мире есть одна вещь, которую мы можем поменять, и это мы сами – наше поведение. Так давай мы будем в курсе тех ситуаций, в которых интеллигентнейшего и заботливого экстренного клинициста вдруг заставляют делать смехотворные вещи и терять контроль за базовыми принципами принятия решений. Вот несколько проблем, с которыми мы все сталкиваемся и борьбу с которыми мы должны запланировать заранее.

Поисковое поведение, будь оно реальным или вымышленным, одна из главных ловушек для медперсонала. Здесь мы должны разобраться в своих чувствах не столько ради пациента, сколько ради себя любимых. Засилье “лекарственных абстинентов” превратит ваше дежурство в кошмар. И вот в чем фишка, главный вклад в эту проблему создает медицинский персонал. “Да ты глянь на него, этот хрен опять за дозой притащился” – сколько раз я слышал это от медсестры, заходя в смотровую к завсегдатаю нашего приемника. И вот думай теперь, как убедить вверенный тебе медперсонал, что пациент заслуживает соответствующего обследования и, если необходимо, реального лечения (вот тут тебе скажут, что ты его прикармливаешь, и в следующий раз от него точно не отвяжешься). Но тут уж ты сосредоточься и обозначь приоритеты. Объясни еще раз, что головная боль, боль в спине и прочие хронические болевые синдромы требуют реального обследования, как если бы боль возникла в первый раз. Что отравление угарным газом, менингит и САК еще никто не отменял. Хватает опасных причин и у боли в спине. Не дай внешним силам принудить тебя оказывать помощь на спустя рукава. Сконцентрируйся.

Следующая группа пациентов, готовая нажать на твои тайные кнопки, это те, кто утверждают: “Доктор, я на самом деле боль умею терпеть”. Что это значит? Они пытаются впечатлить тебя серьезностью своей ситуации. Более раздражающая подкатегория склонна оценивать свою боль на 11 баллов из 10. Дальше зачастую следует мини-лекция от медработника, что 11 никогда ни у кого не бывало. Тут я должен сказать, что ненавижу шкалы оценки боли. Я не знаю, кто их изобрели полностью осознаю, что ни один пациент их не понимает. Никто в душе не ведает, что вообще это такое: боль на 7 или на 5 баллов. Если им нужно обезболивание, я им его дам. Реальная опасность – не боль пациента, а раздражение у медработника. И прекрати уже вообще. Хватит отчитывать людей по поводу их болевых ощущений. Они не виноваты, что какой-то ненормальный управленец изобрел шкалы боли. Медики экстренных специальностей круты, как команда пиратского парусника, как выпускники школы железных людей, лично преданные любимому делу. И вот как раз такие занудные индивидуумы заставят вас реагировать ненадлежащим образом. Просто будьте в курсе.

Нытик – это один из подвидов Мистера Боль. Им все не так, и не туда, и не вовремя. Медсестра колет больно. “Мне холодно. А можно что-нибудь съесть? А где тут покурить?” Как, знакомо? Успокойся. Реагируй достойно. Иногда уровень жалоб и противодействия со стороны пациента снижается, если он уверен, что его воспринимают всерьез.

Приходится иной раз слышать такие слова в адрес пациента: “Слушай сюда, у тебя одна жалоба. До одного считать умеешь?” Знаю, ты тоже хочешь так сказать, но нельзя. Пациент может рассказывать тебе все, что захочет. Твоя работа – определить, что ты будешь делать сегодня ночью с каждой из этих “проблем” и в каком порядке. В результате ты получишь коктейль из жалоб, недомоганий и подозрений. Тот факт, что у больного случилась худшая головная боль в его жизни, и одновременно чешется красное пятнышко на левой пятке, которое мучает его годами, нам совершенно не кажутся звеньями одной цепи. И ты можешь быть первым в его жизни врачом, который с ним нормально об этом поговорит.

Вот такой подход. Прими его во внимание. Потом объясни ему, что есть методы лечения, которые помогут ему, но не обязательно приступать к ним сегодня. Давайте мы это все в направлении в поликлинику отразим. В такой обертке горькая пилюля отказа будет проглочена чуть-чуть быстрее. Жалобы, не связанные с угрозой для жизни, всегда тяжелы для врачей экстренной медицины (тут ваша семья согласится).

Неразрешимая медицинская проблема – прирожденный охотник за душевной энергией врача экстренной медицины. Прибывает “скорая” из больницы сестринского ухода. Перед твоими глазами предстает кахектичный 92-летний пациент с контрактурами конечностей, не вступавший в контакт в течение двух лет. От него пахнет мочой и фекалиями, а Фолей и гастральный зонд явно требуют замены. На лице твоем явственно проступают все твои эмоции по данному поводу, а ноги предательски подкашиваются. Что ж я в ординатуру по дерматологии не пошел, проносится мысль в твоей голове, а за ней следом мозг начинает подбирать наименее болезненный способ окончательного ухода из профессии с использованием режимных препаратов. Подожди немного, определись: какой вопрос стоит на повестке дня? Люди из отделения Емердженси не любят болячки, которые они не могут вылечить. Перед тем как назначить обследований на 20000$, найдите таких специальных людей, известных как “родственники” и выясните, что же им на самом деле нужно. Может быть, они не ищут решения всех проблем престарелого пациента, и терпение – ключ к лабиринту их помыслов.

В этой стране не умеют умирать. Американцы – единственный народ на планете, который верит, что смерть необязательна. Поговори начистоту со всеми заинтересованными сторонами, и ты добьешься успеха. Твои эмоции в ходе разговора с семьей, твой способ подачи неутешительной информации определят, будет ваше взаимодействие успешным или нет. Быть честным – предмет твоей гордости. Наш век оторван от традиций, истории и цели существования. Мы обучены с точки зрения эффективности в мире рыночной экономики и технологий. В этот момент ты осознаешь, что наука не отвечает на серьезные вопросы. И в этот момент ты можешь только за счет своей честности принести столько добра в эту семью и в ее окружение, сколько ты и не мог предположить, работая в рамках своей профессии.

Мы все встречаемся с пациентами, жалобы которых нелегко перевести на медицинский язык. Не каждый недуг имеет кодировку по МКБ-10. Поздней ночью тебя обуревают желания закончить эту смену чем-нибудь вроде ПХО 5-сантиметровой раны. А тут на тебе – жалобы на “покалывание” в неопределенной области, что может быть хуже? Зона парестезии не совпадает ни с дерматомом, ни с областью иннервации какого-то конкретного нерва. У жалоб нет ни периодичности, ни явного действия, ни бездействия, которое могло бы послужить причиной. У моих родственников такое частенько бывает. Когда они слышат, что я понятия не имею, что у них там покалывает, они злятся и за врача меня больше не держат. Никогда не говори “я не знаю”. Ты до хрена всего знаешь. Ты знаешь, что они не умрут в ближайшие 10 секунд. Ты знаешь, что это, скорее всего, не полная окклюзия артерий, кровоснабжающих верхнюю конечность. Начни с того, что ты знаешь. Это успокоит пациента. Как насчет “ирритативный неврит, вероятно, вирусной природы”. Как ты можешь ошибиться с холодными компрессами и утешением?

Моя жена однажды запросила мою консультацию по поводу потери чувствительности участка кожи на тыле кисти. После визуального обследования я совершил непростительную ошибку, сказав “Я не знаю”. Она незамедлительно подвергла сомнению равно мой интеллект и профессиональную компетентность: “Что значит, не знаешь? Ты выступаешь с лекциями, пишешь книги по неврологии, а теперь вдруг не знаешь?”
-Что ж,- сказал я,- это рак.
-Это не рак,- парирует она.
-Тогда не знаю.- Вот тут она совсем взбесилась.
-Если бы я была твоим пациентом, ты бы расспросил подробнее!
-У тебя раньше такое бывало?
-Да.
-Ну так вот оно опять.
Очевидно, очередная ошибка. А вот неспецифический неврит – самое то.

Последней темой нашего разговора станет поведение пациента, которое затрагивает профессиональную гордость врача и адресовано его прямым компетенциям. Пациент, может, и в мыслях не имел тебя обидеть, но когда ты слышишь “Позвоните моему врачу”, тебе в голову приходят только негативные мысли. Возникает соблазн ответить “Я знаю этого идиота, и он в данной ситуации ничем не поможет”. Я знаю, что ты так думал, потому что сам так реагирую. Теперь же я воспринимаю это как комплимент: пациент хочет вовлечь меня в заботу о своем здоровье. Это нормально. Зачастую удается по телефону возобновить старые знакомства с коллегами. Я уверен в дальнейшем медицинском наблюдении, и врачи первичного звена готовы расцеловать меня, когда слышат, что им не нужно приезжать и участвовать в лечении. Поверьте, звонок личному врачу может иметь свои преимущества.

Вот еще вызов твоему авторитету и позиции в профессиональной иерархии: “А откуда вы знаете, доктор?” Теперь тебе придется объяснять, почему в интернете нет всей информации о данном заболевании, и уж точно о том самом пациенте, который сидит сейчас перед тобой. Потребуется все дипломатическое мастерство. Задавать вопросы – свойство более одаренных интеллектом пациентов. Не создавайте у пациента впечатление, что вы снизошли до него, удостоив разъяснений; разговаривайте на равных, и вы обретете друга и почитателя. Пациенты и их родственники высоко ценят искренность. Интернет страдает от обилия информации и переизбытка противоречащих мнений, и здравомыслящий взгляд на данный источник информации пациенту не повредит. Очень важно, чтобы ваш разговор происходил не вовремя выполнения какой-то процедуры, не пока вы выписываете рецепт, а когда пациент видит, что вы говорите не на автомате.

Иногда с трудным пациентом сострадание важнее, чем лечебные мероприятия. Посмотрите на туристов на Таймс-Сквер. Они делают селфи не ради картинки, а ради самого процесса. Им нужно не запечатлеть картину, а схватить себя самого в этот момент. Через свою камеру они достигают того, чего не могут добиться непосредственно: тот момент, когда объект восприятия взаимодействует с их душой и телом и меняет их в соответствии с их системой ценностей. Так и взаимодействие с врачом может магически исцелить пациента. “Спасибо,” скажет он. “Мне уже лучше.”