Скрытая травма: глаза не видят то, что не знает разум

Англоязычный оригинал опубликован на сайте www.emdocs.net
26 января 2016 года

Авторы: Allysia Guy, MD; Anthony Scoccimarro, MD; Muhammad Waseem, MD, MS (Lincoln Medical & Mental Health Center Bronx New York)
Редакторы: Alex Koyfman, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital, @EMHighAK) and Brit Long, MD (EM Chief Resident at SAUSHEC, USAF, @long_brit)
Перевод:  сообщество Девятый вызов

Обзор
Травматические повреждения могут быть скрытыми, или «не очевидными при первичном осмотре в отделении экстренной помощи», что может привести к значительному увеличению заболеваемости и смертности. Существуют определенные категории населения с повышенным риском скрытой травмы: дети, алкоголики и люди старшего возраста.

Скрытые абдоминальные повреждения
Скрытое абдоминальное повреждение нужно заподозрить в следующих случаях:
·        анемия неустановленной этиологии;
·        пожилые пациенты: падение — ведущая причина травмы и смерти;
·        измененное состояние сознания;
·        пациенты, принимающие антикоагулянты: незначительное воздействие может привести к серьезным последствиям;
·        злоупотребление психоактивными веществами.

До 9% пациентов могут иметь повреждения, не выявленные при первичном и повторном обследовании [i].

Повреждения полых внутренних органов
Эти повреждения остаются невыявленными по следующим причинам:
·        не выявляются при ультразвуковом исследовании по протоколу FAST;
·        гематокрит остается в норме.

Повреждения диафрагмы
·        Трудно диагностируются, остаются скрытыми на недели и месяцы.
·        Частота встречаемости: 1 — 5% среди госпитализированных пострадавших в ДТП и 10 — 15% в случае проникающих ранений груди в нижних отделах. [ii], [iii].
·        Повреждение или разрыв диафрагмы пропускают в 12 — 60% случаев. [iv], [v].
·        Золотой стандарт диагностики — лапароскопия.

Ретроперитонеальная гематома
·        В забрюшинном пространстве может находиться большое количество крови с минимальными или отсроченными клиническими проявлениями.
·        Повышенный риск у пациентов на антикоагулянтной терапии.
·        Симптоматика может включать гипотензию, анемию неясной этиологии, снижающийся гемоглобин или гематокрит.
·        Экхимозы в области фланков (симптом Грея-Тернера) или околопупочной области (симптом Куллена).
·        Инструментальная диагностика: КТ.
·        УЗИ по протоколу FAST может не выявить забрюшинную гематому.

Мышечно-скелетная травма
Чаще всего пропускают следующие травмы:
Задний вывих плеча
·        Редкая травма: 1 — 4% от всех вывихов плеча.
·        Западня: рентгеновский снимок только в прямой проекции не позволяет диагностировать задний вывих плеча.
·        Необходим снимок в аксиллярной проекции.

Переломы проксимального отдела бедренной кости
·        Классический механизм: относительно незначительная травма у пациентов пожилого и старческого возраста.
·        Западня: первичное рентгенологическое обследование может дать отрицательный результат, если перелом вколоченный, без смещения, или присутствует остеопороз.
·        Подумайте об МРТ, если на рентгеновском снимке нет перелома, а пациент неспособен удержать свой вес в положении стоя.
·        Такие переломы пропускают в 2 — 9% случаев. [vi].

Травмы головы
Факторы риска:
·        Хронический алкоголизм: церебральная атрофия вследствие повышенного давления в венах-выпускниках.
·        Пациенты пожилого и старческого возраста.
·        Прием антикоагулянтов: риск внутричерепного кровоизлияния возрастает в 6 — 11 раз. [vii].

Травмы шеи
·        Травмы шейного отдела позвоночника пропускают в 5,8% случаев. [viii].
·        Стандартные рентгеновские снимки не могут исключить травму шейного отдела позвоночника [ix], и до 60% повреждений может быть пропущено (наиболее часто в области С1-С2 и С7-Т1).
·        Золотой стандарт диагностики — КТ.
·        Повышенный риск разрыва связок у детей вследствие слабости связочного аппарата и больших размеров головы относительно туловища.
·        До 38% педиатрических пациентов, госпитализированных в травмоцентры 1 уровня могут иметь травму спинного мозга без радиологических отклонений (SCIWORA). [x].
·        Рассмотрите возможность МРТ для исключения повреждения связок.

Травмы конечностей
·        Ультразвуковое исследование может быть полезным при начальной оценке, но может пропустить до 67% сосудистых повреждений. [xi].
·        Многократная оценка лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в динамике показана всем посрадавшим с множественной травмой конечностей.
·        КТ-ангиографическое исследование показано при подозрении на повреждение сосудов с учетом ЛПИ.
·        Как можно быстрее получите консультацию травматолога и сосудистого хирурга.

Повреждения легких
·        Скрытый пневмоторакс (не выявляемый по рентгеновским снимкам) может быть обнаружен у 75% пациентов с травмой. [xii].
·        Рентгенография в положении стоя более информативна, но не всегда выполнима.
·        УЗИ имеет чувствительность от 92 до 100% по выявлению пневмоторакса, но зависит от оператора и не входит в протоколы ATLS (Advanced Trauma Life Support).
·        УЗИ может иметь диагностическое значение при переломах ребер.
·        Пациенты с переломами ребер имеют риск развития пневмонии до 30%  [xiii],  [xiv].

Повреждения сосудов
·        Повреждения позвоночных артерий пропускают часто.
·        Факторы риска для повреждения позвоночных артерий [xv]:
-перелом шейного отдела позвоночника,
-ишемический инсульт,
-переломы верхней челюсти типа Ле Фор II и III,
-черепно-мозговая травма с оценкой по шкале Глазго менее 6,
-гематома в области шеи,
-повешение,
-синдром Горнера,
— шумы при аускультации над сосудами шеи, появившиеся после травмы.
·        Клинически проявляются только 20% сосудистых повреждений шеи в связи с развитием коллатерального кровообращения.
·        КТ-ангиография – золотой стандарт диагностики.

Жестокое обращение с ребенком
·        Скрытые переломы часто встречаются у детей, подвергающихся жестокому обращению: до 68% у детей до 2-х лет и до 84% у детей до 1 года [xvi].
·        Американская Академия Педиатрии рекомендует  рентгенографию всех костей скелета при подозрении на жестокое обращение с ребенком [xvi].
·        КТ органов брюшной полости показана при подозрении на жестокое обращение с ребенком и болезненности живота.
·        Рассмотрите возможность обследования функции печени и уровня липазы, чтобы оценить вероятность скрытой абдоминальной травмы.

Резюме
·        Повторные обследования и КТ с контрастированием оптимальны для диагностики повреждений органов живота и таза у стабильных пациентов.
·        УЗИ имеет высокую чувствительность к скрытому пневмотораксу.
·        У пациентов с переломами позвоночника и травмой головы должно быть заподозрено повреждение позвоночных артерий.
·        Пожилые, алкоголики и дети имеют наибольший риск скрытой травмы.
·        Дети, подвергавшиеся жестокому обращению, должны быть внимательно обследованы.

Использованные источники
[i] Enderson BL, Reath DB, Meadors J, Dallas W, DeBoo JM, Maull KI. The tertiary trauma survey: a prospective study of missed injury. J Trauma 1990;30(6):666-669
[ii] Voeller GR, Reisser JR, Fabian TC, Kudsk K, Mangiante EC. Blunt diaphragm injuries: a five year experience. Am Surg 1990;56(1):28-31
[iii] Brandt ML, Luks FI, Spigland NA, DiLorenzo M, Laberge JM, Ouimet A. Diaphragmatic injury in children. J Trauma 1992;32(3):298-301
[iv] Reber PU, Schmeid B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Buchler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma 1998;44(1):183-188
[v] Abdel Hadi MS, Al-Mulhim AA, Al-Awad NI, Zakaria HM, Al-Awami MS. Diaphragmatic injury. A clinical review. Saudi Med J 2001;22(10):890-894
[vi] Rizzo PF, Gould ES, Lyden IP, Asnis SE. Diagnosis of occult fractures about the hip. Magnetic resonance imaging compared with bone scanning. J Bone Joint Surg Am 1993;75(3):395–401.
[vii] Gebel JM. Intracerebral hemorrhage. Neurol Clin 2000;18(2):419-438
[viii] Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiograph Utilization Study Group. N Engl J Med 2000;347(2):94-99
[ix] Davis JW, Phreaner DL, Hoyt DB. The etiology of missed cervical spine injuries. J Trauma 1993;34:342-346
[x] Desouza RM, Crocker MJ,  Haliasos N,  Rennie A,  Saxena A. Blunt traumatic vertebral artery injury: a clinical review. Eur Spine J. 2011 Sep;20(9):1405-1416
[xi] Yan H, Zhao B, Kolkin J, Li Z, Chen X, Chu T, Gao W. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25793506|The management of lower extremity multilevel arterial injuries: a 10-year experience.]PLoS One. 2015 Mar 20;10(3):e0121769
[xii] Ball CG, Kirkpatrick AW, Feliciano DV. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19865549|The occult pneumothorax: what have we learned?] Can J Surg. 2009 Oct;52(5):E173-179
[xiii] Daffner RH. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15278699|Controversies in cervical spine imaging in trauma patients.]Emerg Radiol. 2004 Aug;11(1):2-8
[xiv] McGillicuddy D, Rosen P. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=DiagnosticDiagnostic+dilemmas+and+current+controversies+in+blunt+chest+trauma+dilemmas+and+current+controversies+in+blunt+chest+trauma|Diagnostic dilemmas and current controversies in blunt chest trauma.] Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):695-711
[xv] Desouza RM, Crocker MJ, Haliasos N, Rennie A, Saxena A. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21674212|Blunt traumatic vertebral artery injury: a clinical review.]Eur Spine J. 2011 Sep;20(9):1405-16
[xvi] Section on Radiology; American Academy of Pediatrics.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19403511|Diagnostic imaging of child abuse.] Pediatrics. 2009 May;123(5):1430-1435

ПоделитьсяShare on VKShare on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Share on LinkedInPrint this page

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *