Скрытая травма: глаза не видят то, что не знает разум

Англоязычный оригинал опубликован на сайте www.emdocs.net
26 января 2016 года

Авторы: Allysia Guy, MD; Anthony Scoccimarro, MD; Muhammad Waseem, MD, MS (Lincoln Medical & Mental Health Center Bronx New York)
Редакторы: Alex Koyfman, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital, @EMHighAK) and Brit Long, MD (EM Chief Resident at SAUSHEC, USAF, @long_brit)
Перевод:  сообщество Девятый вызов

Обзор
Травматические повреждения могут быть скрытыми, или «не очевидными при первичном осмотре в отделении экстренной помощи», что может привести к значительному увеличению заболеваемости и смертности. Существуют определенные категории населения с повышенным риском скрытой травмы: дети, алкоголики и люди старшего возраста.

Скрытые абдоминальные повреждения
Скрытое абдоминальное повреждение нужно заподозрить в следующих случаях:
·        анемия неустановленной этиологии;
·        пожилые пациенты: падение — ведущая причина травмы и смерти;
·        измененное состояние сознания;
·        пациенты, принимающие антикоагулянты: незначительное воздействие может привести к серьезным последствиям;
·        злоупотребление психоактивными веществами.

До 9% пациентов могут иметь повреждения, не выявленные при первичном и повторном обследовании [i].

Повреждения полых внутренних органов
Эти повреждения остаются невыявленными по следующим причинам:
·        не выявляются при ультразвуковом исследовании по протоколу FAST;
·        гематокрит остается в норме.

Повреждения диафрагмы
·        Трудно диагностируются, остаются скрытыми на недели и месяцы.
·        Частота встречаемости: 1 — 5% среди госпитализированных пострадавших в ДТП и 10 — 15% в случае проникающих ранений груди в нижних отделах. [ii], [iii].
·        Повреждение или разрыв диафрагмы пропускают в 12 — 60% случаев. [iv], [v].
·        Золотой стандарт диагностики — лапароскопия.

Ретроперитонеальная гематома
·        В забрюшинном пространстве может находиться большое количество крови с минимальными или отсроченными клиническими проявлениями.
·        Повышенный риск у пациентов на антикоагулянтной терапии.
·        Симптоматика может включать гипотензию, анемию неясной этиологии, снижающийся гемоглобин или гематокрит.
·        Экхимозы в области фланков (симптом Грея-Тернера) или околопупочной области (симптом Куллена).
·        Инструментальная диагностика: КТ.
·        УЗИ по протоколу FAST может не выявить забрюшинную гематому.

Мышечно-скелетная травма
Чаще всего пропускают следующие травмы:
Задний вывих плеча
·        Редкая травма: 1 — 4% от всех вывихов плеча.
·        Западня: рентгеновский снимок только в прямой проекции не позволяет диагностировать задний вывих плеча.
·        Необходим снимок в аксиллярной проекции.

Переломы проксимального отдела бедренной кости
·        Классический механизм: относительно незначительная травма у пациентов пожилого и старческого возраста.
·        Западня: первичное рентгенологическое обследование может дать отрицательный результат, если перелом вколоченный, без смещения, или присутствует остеопороз.
·        Подумайте об МРТ, если на рентгеновском снимке нет перелома, а пациент неспособен удержать свой вес в положении стоя.
·        Такие переломы пропускают в 2 — 9% случаев. [vi].

Травмы головы
Факторы риска:
·        Хронический алкоголизм: церебральная атрофия вследствие повышенного давления в венах-выпускниках.
·        Пациенты пожилого и старческого возраста.
·        Прием антикоагулянтов: риск внутричерепного кровоизлияния возрастает в 6 — 11 раз. [vii].

Травмы шеи
·        Травмы шейного отдела позвоночника пропускают в 5,8% случаев. [viii].
·        Стандартные рентгеновские снимки не могут исключить травму шейного отдела позвоночника [ix], и до 60% повреждений может быть пропущено (наиболее часто в области С1-С2 и С7-Т1).
·        Золотой стандарт диагностики — КТ.
·        Повышенный риск разрыва связок у детей вследствие слабости связочного аппарата и больших размеров головы относительно туловища.
·        До 38% педиатрических пациентов, госпитализированных в травмоцентры 1 уровня могут иметь травму спинного мозга без радиологических отклонений (SCIWORA). [x].
·        Рассмотрите возможность МРТ для исключения повреждения связок.

Травмы конечностей
·        Ультразвуковое исследование может быть полезным при начальной оценке, но может пропустить до 67% сосудистых повреждений. [xi].
·        Многократная оценка лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в динамике показана всем посрадавшим с множественной травмой конечностей.
·        КТ-ангиографическое исследование показано при подозрении на повреждение сосудов с учетом ЛПИ.
·        Как можно быстрее получите консультацию травматолога и сосудистого хирурга.

Повреждения легких
·        Скрытый пневмоторакс (не выявляемый по рентгеновским снимкам) может быть обнаружен у 75% пациентов с травмой. [xii].
·        Рентгенография в положении стоя более информативна, но не всегда выполнима.
·        УЗИ имеет чувствительность от 92 до 100% по выявлению пневмоторакса, но зависит от оператора и не входит в протоколы ATLS (Advanced Trauma Life Support).
·        УЗИ может иметь диагностическое значение при переломах ребер.
·        Пациенты с переломами ребер имеют риск развития пневмонии до 30%  [xiii],  [xiv].

Повреждения сосудов
·        Повреждения позвоночных артерий пропускают часто.
·        Факторы риска для повреждения позвоночных артерий [xv]:
-перелом шейного отдела позвоночника,
-ишемический инсульт,
-переломы верхней челюсти типа Ле Фор II и III,
-черепно-мозговая травма с оценкой по шкале Глазго менее 6,
-гематома в области шеи,
-повешение,
-синдром Горнера,
— шумы при аускультации над сосудами шеи, появившиеся после травмы.
·        Клинически проявляются только 20% сосудистых повреждений шеи в связи с развитием коллатерального кровообращения.
·        КТ-ангиография – золотой стандарт диагностики.

Жестокое обращение с ребенком
·        Скрытые переломы часто встречаются у детей, подвергающихся жестокому обращению: до 68% у детей до 2-х лет и до 84% у детей до 1 года [xvi].
·        Американская Академия Педиатрии рекомендует  рентгенографию всех костей скелета при подозрении на жестокое обращение с ребенком [xvi].
·        КТ органов брюшной полости показана при подозрении на жестокое обращение с ребенком и болезненности живота.
·        Рассмотрите возможность обследования функции печени и уровня липазы, чтобы оценить вероятность скрытой абдоминальной травмы.

Резюме
·        Повторные обследования и КТ с контрастированием оптимальны для диагностики повреждений органов живота и таза у стабильных пациентов.
·        УЗИ имеет высокую чувствительность к скрытому пневмотораксу.
·        У пациентов с переломами позвоночника и травмой головы должно быть заподозрено повреждение позвоночных артерий.
·        Пожилые, алкоголики и дети имеют наибольший риск скрытой травмы.
·        Дети, подвергавшиеся жестокому обращению, должны быть внимательно обследованы.

Использованные источники
[i] Enderson BL, Reath DB, Meadors J, Dallas W, DeBoo JM, Maull KI. The tertiary trauma survey: a prospective study of missed injury. J Trauma 1990;30(6):666-669
[ii] Voeller GR, Reisser JR, Fabian TC, Kudsk K, Mangiante EC. Blunt diaphragm injuries: a five year experience. Am Surg 1990;56(1):28-31
[iii] Brandt ML, Luks FI, Spigland NA, DiLorenzo M, Laberge JM, Ouimet A. Diaphragmatic injury in children. J Trauma 1992;32(3):298-301
[iv] Reber PU, Schmeid B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Buchler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma 1998;44(1):183-188
[v] Abdel Hadi MS, Al-Mulhim AA, Al-Awad NI, Zakaria HM, Al-Awami MS. Diaphragmatic injury. A clinical review. Saudi Med J 2001;22(10):890-894
[vi] Rizzo PF, Gould ES, Lyden IP, Asnis SE. Diagnosis of occult fractures about the hip. Magnetic resonance imaging compared with bone scanning. J Bone Joint Surg Am 1993;75(3):395–401.
[vii] Gebel JM. Intracerebral hemorrhage. Neurol Clin 2000;18(2):419-438
[viii] Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiograph Utilization Study Group. N Engl J Med 2000;347(2):94-99
[ix] Davis JW, Phreaner DL, Hoyt DB. The etiology of missed cervical spine injuries. J Trauma 1993;34:342-346
[x] Desouza RM, Crocker MJ,  Haliasos N,  Rennie A,  Saxena A. Blunt traumatic vertebral artery injury: a clinical review. Eur Spine J. 2011 Sep;20(9):1405-1416
[xi] Yan H, Zhao B, Kolkin J, Li Z, Chen X, Chu T, Gao W. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25793506|The management of lower extremity multilevel arterial injuries: a 10-year experience.]PLoS One. 2015 Mar 20;10(3):e0121769
[xii] Ball CG, Kirkpatrick AW, Feliciano DV. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19865549|The occult pneumothorax: what have we learned?] Can J Surg. 2009 Oct;52(5):E173-179
[xiii] Daffner RH. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15278699|Controversies in cervical spine imaging in trauma patients.]Emerg Radiol. 2004 Aug;11(1):2-8
[xiv] McGillicuddy D, Rosen P. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=DiagnosticDiagnostic+dilemmas+and+current+controversies+in+blunt+chest+trauma+dilemmas+and+current+controversies+in+blunt+chest+trauma|Diagnostic dilemmas and current controversies in blunt chest trauma.] Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):695-711
[xv] Desouza RM, Crocker MJ, Haliasos N, Rennie A, Saxena A. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21674212|Blunt traumatic vertebral artery injury: a clinical review.]Eur Spine J. 2011 Sep;20(9):1405-16
[xvi] Section on Radiology; American Academy of Pediatrics.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19403511|Diagnostic imaging of child abuse.] Pediatrics. 2009 May;123(5):1430-1435

ПоделитьсяShare on VK
VK
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin
Print this page
Print

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *