забытая причина сердечно-сосудистого коллапса при травме
Травма — ведущая причина смерти у людей младше 45 лет, и черепно-мозговая травма (ЧМТ) вносит значительный вклад в эту статистику.
Определенное количество смертельных исходов наступает в течение первых 10 минут после травмы, в так называемую критическую фазу. Однако в ходе патологоанатомического исследования в ряде случаев выявляется лишь распространенный отек головного мозга без выраженных паренхиматозных повреждений. У таких пациентов, смерть которых наступила от “ЧМТ” с минимальными повреждениями мозгового вещества, одним из ведущих звеньев патогенеза, по всей видимости, была гипоксия.
Impact brain apnoea, Травматическое (ударное) церебральное апноэ (ТЦА) — явление остановки самостоятельного дыхания в критической фазе черепно-мозговой травмы, не связанное с выраженным повреждением структур головного мозга либо с обструкцией верхних дыхательных путей. ТЦА завершается коллапсом и гипоксической остановкой кровообращения, если своевременно не проведена искусственная вентиляция легких.
В исследованиях на животных подтверждается явление ТЦА и устанавливается зависимость длительности апноэ от интенсивности травмирующего воздействия. Также на выраженность апноэ влияет прием алкоголя.
ТЦА в последние годы описана в двух типичных ситуациях:
— мотогонки;
— боевые действия (взрывная травма).
В этих условиях часто происходит травматизация головы, с условием наблюдения пострадавшего медицинским персоналом в первые секунды и минуты после травмы.
Исследования на животных позволяют предположить, что ТЦА возникает и при иных механизмах травматогенеза, однако медики сталкиваются уже с отдаленными его последствиями.
Следует различать ТЦА и апноэ, вызванное обструкцией верхних дыхательных путей в результате ЧМТ с угнетением сознания. В случае ТЦА после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание не восстанавливается, и требуется ИВЛ.
В оригинальной статье [1] приведены исторические сведения об исследованиях ТЦА, особенности нейровизуализации и посмертных исследований, с которыми мы рекомендуем вам ознакомиться.
Авторы считают, что ТЦА следует дифференцировать с диффузным аксональным повреждением (ДАП): в обоих случаях выраженные очаговые повреждения головного мозга не наблюдаются, но микрогеморрагии, характерные для ДАП, могут быть вызваны и гипоксией.
В качестве важного звена патогенеза ТЦА рассматривают резкое повышение уровня катехоламинов в крови в первые минуты после травмы — “катехоламиновая волна”. Это явление способствует повышению внутричерепного давления и нарастанию гипоксического отека головного мозга.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
На мотогонках класса Супербайк гонщик А остановился на трассе вследствие технических проблем, гонщик Б врезался в него на скорости около 160 км/ч. Врач из команды медицинского обеспечения гонок был свидетелем аварии и незамедлительно приступил к оказанию помощи. Врач обнаружил, что гонщик Б лежит на спине без сознания, самостоятельное дыхание отсутствует. После экстренного контролируемого снятия шлема начата вентиляция с помощью лицевой маски и мешка Амбу. Сохранен выраженный артериальный пульс. Зрачки расширены, с вялой реакцией на свет. Никаких сочетанных повреждений, кроме предполагаемой закрытой черепно-мозговой травмы, не выявлено.
В ходе подготовки к быстрой последовательной индукции продолжалась масочная вентиляция, и на 6-й минуте после травмы появились самостоятельные попытки вдоха. На 8-й минуте появились двигательные реакции, которые переросли в моторное возбуждение с максимальной оценкой по Глазго 12, зрачки обычного размера, фотореакции в норме. В соответствии с локальным протоколом пострадавшему проведена быстрая последовательная индукция и интубация для транспортировки в травмоцентр.
При поступлении на КТ всего тела (PanScan) минимальные внутримозговые петехиальные кровоизлияния, значимые повреждения других анатомических областей не выявлены. В течение последующих суток КТ головы без динамики. Пострадавший выведен из медикаментозной седации и экстубирован. Последующее выздоровление проходило достаточно быстро, и пациент был выписан на той же неделе. Он вернулся к своей работе и мотогонкам.
Авторы статьи подчеркивают важность дифференциальной диагностики коллапса при ТЦА и гиповолемии. Решающее значение при ТЦА имеет скорейшее начало ИВЛ, в том числе очевидцами, обученными оказанию первой помощи.
ИСТОЧНИКИ
[1] Impact brain apnoea – A forgotten cause of cardiovascular collapse in trauma. Mark H Wilson, John Hinds, Gareth Grier, Brian Burns, Simon Carley, Gareth Davies
[2] http://stemlynsblog.org/impactbrainapnoea/
[3] https://lifeinthefastlane.com/ccc/brain-impact-apnoea/
