Первая, скорая, экстренная, неотложная

Статья обновлена 31 декабря 2022 года

Кто хочет разобраться, что такое первая, скорая, неотложная, экстренная медицинская помощь, санавиация, медицина катастроф и «а разве это не одно и то же?», тому сюда.

В этой заметке мы почти не касаемся проблематики “скорой помощи”, а пытаемся описать, какой видят ее законодатели и организаторы здравоохранения (возможно, здесь и кроются корни некоторых проблем). Также мы обращаем внимание на некоторые существенные различия в организации экстренной медицинской помощи в разных регионах. Все утверждения подкреплены ссылками на нормативные документы, которые можно скачать или просмотреть на сайте, либо ссылками на другие источники. Вся информация получена из открытых источников.

Просим заметить, что мы не рассматриваем здесь вопросы финансирования различных видов медицинской помощи – это большая тема, требующая отдельного обсуждения .

Люди время от времени внезапно заболевают и получают травмы, им нужно в этой ситуации помочь, и общие принципы этой помощи (и охраны здоровья вообще) в России определены федеральным законом “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” от 21.11.2011 № 323-ФЗ (скачать PDF). При этом нужно помнить, что каждый субъект Российской Федерации строит свою систему здравоохранения, и ситуация на местах со скорой помощью в областях и республиках нашей бескрайней Родины может значительно различаться.

Начнем с самого простого и очень важного. Многие знают, но некоторые (даже врачи) – до сих пор не разобрались. Есть первая помощь, а есть медицинская, и это в корне разные понятия. Медицинскую помощь оказывают только медицинские организации (см. статью 32 323-ФЗ). Первая помощь – это некий набор мероприятий, которые проводят лица без медицинского образования при угрожающих жизни и здоровью состояниях (статья 31 323-ФЗ).

Первая помощь

Вернуться к оглавлению
Минздрав России (тогда еще Минздравсоцразвития) своим приказом от 04.05.2012 № 477н утвердил перечень состояний, при которых оказывается первая помощь и перечень мероприятий по оказанию первой помощи – то есть КОГДА ее оказывать и ЧТО ДЕЛАТЬ. Перечень состояний закрытый, он состоит всего из 8 позиций:

1. Отсутствие сознания.
2. Остановка дыхания и кровообращения.
3. Наружные кровотечения.
4. Инородные тела верхних дыхательных путей.
5. Травмы различных областей тела.
6. Ожоги, эффекты воздействия высоких температур, теплового излучения.
7. Отморожение и другие эффекты воздействия низких температур.
8. Отравления.

Как вы можете видеть, не нужно быть врачом, чтобы заподозрить эти состояния. Равно как не нужно медицинское образование, чтобы выполнить указанные в приказе мероприятия первой помощи. Нужно всего лишь пройти обучение по программам, утвержденным Минздравом России (можно посмотреть на очень хорошем сайте, посвященном первой помощи в России). Среди мероприятий первой помощи нет никаких инъекций и вообще назначения каких-либо лекарств. Есть давление руками на грудину, дыхание «рот в рот», остановка кровотечения, транспортная иммобилизация.

Все граждане нашей страны делятся на две группы. Лица, которые ОБЯЗАНЫ оказывать первую помощь и лица, которые ИМЕЮТ ПРАВО ее оказывать. Обязаны полицейские, пожарные и спасатели, но не только (другие группы менее многочисленны и определены отдельными нормативными актами). Имеют право все, кто прошел подготовку и (или) имеют навык.

Если человек имеет медицинское образование, работает в медицинской организации и в его должностные обязанности входит осуществление медицинской деятельности, такой человек называется медицинским работником (смотри 323-ФЗ). Если рабочий день медицинского работника закончился, и он покинул пределы медицинской организации, то встретившись с на улице с каким-то состоянием из перечня, он будет иметь право оказать только ПЕРВУЮ помощь. То есть провести только те мероприятия, которые указаны в приказе 477н.

Многих смущает наследие военной медицины: там сохраняются виды помощи, принятые еще в Советском Союзе; в числе прочих – «первая медицинская помощь», «первая доврачебная помощь», «первая врачебная помощь». Эти термины не имеют отношения к гражданскому здравоохранению, о котором мы здесь говорим. На «гражданке» так говорить нельзя, это нонсенс.

Объема первой помощи в большинстве случаев явно недостаточно, чтобы спасти жизнь больному или пострадавшему. Кто окажет ему медицинскую помощь? Мы возвращаемся к 323-ФЗ.

Скорая или неотложная?

Вернуться к оглавлению
Скорая медицинская помощь – один из четырех видов медицинской помощи, определенных 323-ФЗ, наряду с первичной медико-санитарной (поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории и т.п.), специализированной (стационары) и паллиативной (хосписы и другие службы помощи при неизлечимых заболеваниях). Еще скорая медицинская помощь – это специальность, то есть после завершения высшего образования и получения диплома врач может пойти в ординатуру и по ее завершении получить сертификат врача скорой медицинской помощи, а с 2021 года – свидетельство об аккредитации по данной специальности.

Скорая медицинская помощь – это особенный вид медицинской помощи хотя бы по двум причинам. Во-первых, только СМП можно оказывать в условиях «вне медицинской организации». (см. статьи 32 и 35). Бригада скорой помощи – единственная боеспособная единица вне стен лечебного учреждения. Есть исключение в виде визита медицинского работника на дому, но о нем вспомним позже. Во-вторых, скорая медицинская помощь не может быть платной услугой, оказываемой государственным учреждением здравоохранения (в отличие от многих других медицинских услуг).

Еще одна удивительная особенность нашей «скорой помощи» в том, что она может быть оказана в экстренной форме (когда есть угроза жизни) и в неотложной (когда явных признаков угрозы жизни нет). Это делает нашу страну одной из немногих, где можно вызвать медицинского работника к себе домой (или на работу, или куда угодно) просто потому, что вы плохо себя почувствовали. Если мы посмотрим на “скорую помощь” за рубежом, то увидим, что она там может и “скорая”, но не очень медицинская. В состав бригад, например, в США, входят emergency medical technicians (экстренные медицинские техники) и парамедики (“как бы медики”). Парамедики работают и в Великобритании, и в других европейских странах. Они, конечно, проходят серьезную подготовку, в ряде стран получают высшее образование. Их задача – провести синдромальную диагностику и выполнить алгоритм по поддержанию жизни, дальше разберется врач стационара.  В коллективном пациентском сознании американца “скорая помощь” – это средство транспортировки критически больного человека в больницу, когда есть опасения, что просто на такси он не дотянет. Сценарий “приехали – сделали укол – уехали” там даже не рассматривается, в то время как в России это повседневное явление – в рамках действующего законодательства.

То есть скорая медицинская помощь – экстренная служба, конечно… Но не только экстренная.

Хорошо, есть скорая помощь в экстренной форме, есть в неотложной, уже можно запутаться, но есть еще первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме! (Смотри статью 33., пункт 7. – вот она, НЕОТЛОЖКА!). Зачем такое многообразие видов помощи внезапно заболевшим?

 

Вроде как интуитивно понятно, что большинство обращений на «скорую помощь» не связаны с непосредственной и сиюминутной угрозой для жизни. Поэтому у организаторов здравоохранения есть возможность выделить терапевту из поликлиники машину с водителем и минимальной укладкой, назвать эту команду «бригадой неотложной помощи» и отправить к страдающим «высоким давлением», «температурой», «головной болью», вот этим всем. Но нельзя эту категорию пациентов заставлять ждать слишком долго: срок ожидания «неотложной помощи» не должен превышать двух часов (смотрим Правила организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники… – Приложение № 5 к приказу Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н).

А если угроза жизни – то сколько ждать? Норматив времени ожидания скорой медицинской помощи в экстренной форме появился только в 2016 году и составляет 20 минут. Это (и многое другое) написано в приказе Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Этот объемный документ обязателен для исполнения государственными учреждениями здравоохранения, соответственно, почитав его, мы поймем, как устроена система скорой медицинской помощи в России.

Узнавайте о новых публикациях нашего сайта с помощью телеграм-канала “Девятый вызов” t.me/ninthcall

Скорая медицинская помощь

Вернуться к оглавлению
Приказ 388н состоит из собственно Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, и 15 приложений к нему.

Порядок с ходу отвечает на самый важный вопрос – а как вызвать скорую помощь? Для этого есть короткие номера 03, 103 и 112. Оживим сухое изложение приказа подробностями:

• 03 – вызов скорой помощи со стационарного телефона;
• 103 – вызов скорой помощи с мобильного телефона;
• 112 – единый номер вызова экстренных служб.

В подавляющем большинстве случаев набрав номера 112 и 103 вы попадете в разные  учреждения. 103 – это практически всегда станция или отделение скорой медицинской помощи, где вызовы принимают фельдшеры или медицинские сестры, а 112 – отдельный колл-центр с операторами без медицинского образования. Не следует связывать Систему 112 с МЧС, обычно она подведомственна региональной администрации.

112 работает пока еще не везде, а в некоторых регионах скорую приходится вызывать вообще по 7-значному номеру, поэтому если вы удаляетесь от крупных городов, лучше уточнить особенности вызова экстренных служб заранее. Номер 112 работает в разных регионах по-разному. Где-то у вас примут любой вызов, где-то переключат на диспетчера 03, а где-то вы услышите только автоинформатор. Если в вашем регионе полноценно работают и 112, и 103, то единый номер 112 лучше использовать для тех случаев, где нужны сразу несколько служб (пожар, техногенные аварии, правонарушения с пострадавшими), а 103 – для чисто медицинских обращений.

Как мы уже говорили, прибыть на экстренный вызов (где есть угроза для жизни пациента) бригада должна за 20 минут. Что Минздрав понимает под угрозой для жизни?

а) нарушения сознания;
б) нарушения дыхания;
в) нарушения системы кровообращения;
г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
д) болевой синдром;
е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
ж) термические и химические ожоги;
з) кровотечения любой этиологии;
и) роды, угроза прерывания беременности.

Трактовать этот перечень можно достаточно широко, попадает в него приличная такая часть хворей и недомоганий. Если этих состояний при обращении нет, то скорая медицинская помощь будет оказана “в неотложной форме”. На “экстренный” вызов нужно немедленно отправлять ближайшую свободную бригаду,  а на “неотложный” – если есть свободные от экстренных вызовов бригады. При таком перечне экстренных поводов вся ответственность за определение очередности реагирования ложится на фельдшера по приему вызовов. В помощь ему – алгоритмы опроса или перечни поводов к вызову разной степени экстренности (если их утвердил региональный орган власти).

Довольно сложно понять, чем отличается вызов “неотложки” от вызова скорой помощи в неотложной форме. Никто на самом деле и не понимает (абсурда добавляет тот факт, что для “неотложки” установлен норматив времени прибытия 2 часа, а для скорой помощи в неотложной форме никакого норматива нет). Вот чего “неотложка” не может – это отвезти пациента в больницу.

Пункт 2. Порядка позволяет создавать отделения скорой медицинской помощи в стационарах. Это не просто приемное отделение, куда спускается посмотреть поступившего пациента тот или иной специалист – там осуществляется оказание медицинской помощи “в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение”. Заниматься этим должны врачи скорой медицинской помощи. Идеологи создания стационарных отделений скорой медицинской помощи брали за образец западные Emergency Department, как, например, в сериале “Скорая помощь”. Такие отделения уже созданы (или переформатированы из приемных отделений) в некоторых российских больницах. Правила деятельности стационарного отделения скорой медицинской помощи указаны в Приложении № 9 к Порядку.

На входе в такое отделение поступающий поток пациентов сортируют по экстренности: обратился самостоятельно – ждешь в “зеленой” зоне; привезли “по скорой” без явных признаков угрозы жизни – укладывают в “желтую” зону; шоки, комы и прочие критические состояния – в “красную”.

Транспортировать пациента, которому в пути необходимы медицинские мероприятия, может только бригада скорой медицинской помощи – это называется медицинская эвакуация. Ее правила установлены приложением № 1 к Порядку. Они включают и санитарно-авиационную эвакуацию, то есть транспортировку пациента воздушным судном с медицинским сопровождением (про санавиацию поговорим позже).

Приложение № 2 к Порядку утверждает различные профили выездных бригад скорой медицинской помощи и какие специалисты входят в их состав. Здесь же прописано требование прибыть на экстренный вызов в течение 20 минут, впрочем, регионам оставлена лазейка, чтобы этот норматив скорректировать.

Здесь следует принимать во внимание, что

• врач скорой медицинской помощи – специалист с высшим медицинским образованием, который после получения диплома освоил специальность  “скорая медицинская помощь”, то есть потратил на свое обучение не менее 7, а после отмены интернатуры – 8 лет;
• врач – анестезиолог-реаниматолог имеет высшее медицинское образование освоил специальность  “анестезиология и реаниматология”, что в современных условиях занимает также не менее 8 лет;
• фельдшер скорой медицинской помощи имеет среднее медицинское образование и специальность  “скорая медицинская помощь”, его подготовка занимает около 4 лет и позволяет принимать самостоятельные лечебно-диагностические решения. Поэтому можно создавать фельдшерские бригады – это основная рабочая сила “скорой помощи”, и в некоторых регионах в связи с нехваткой кадров состав бригады сокращают до одного фельдшера;
• медицинская сестра имеет среднее медицинское образование, но самостоятельно работать не может.

Для врача скорой медицинской помощи и врача – анестезиолога-реаниматолога утверждены профессиональные стандарты.

В приложении № 3 даны правила организации деятельности станции (отделения) скорой медицинской помощи, в приложении № 4 – ее штатные нормативы (это какие должности и в каком количестве создаются на станции). Традиционно станции скорой медицинской помощи создают в крупных городах, а отделения – в районных больницах, где обслуживаемое население сравнительно небольшое. Но есть и исключения. Нормативов по количеству бригад на определенную численность населения Порядок не содержит.

Узнать, как следует оснащать бригады скорой медицинской помощи различного профиля медицинским оборудованием, можно из приложения №5. Требования к комплектации укладок и наборов скорой медицинской помощи лекарственными средствами и медицинскими изделиями утверждены отдельным приказом Минздрава России от 28 октября 2020 г. № 1165н, он вступает в силу  с 1 января 2021 года (скачать PDF ). Также на всякий случай формы карты вызова и сопроводительного листа можно посмотреть вот в этом приказе. Укладка “неотложки” также утверждена приказом Минздрава России.

Оперативный отдел станции скорой медицинской помощи принимает вызовы от населения, сортирует их по срочности и направляет на них выездные бригады (приложение № 6 к Порядку). Где функционирует “неотложка” – вызов может быть передан ей на исполнение при соблюдении ряда условий. Эти критерии, как правило, определены региональными нормативными документами. Также оперативный отдел организовывает медицинскую эвакуацию, то есть направляет бригады в те стационары, где есть специалисты необходимого профиля.

Особенности работы “скорой помощи” в условиях пандемии

С марта 2020 года в нашей стране распространяется новая коронавирусная инфекция, и в связи с этим Минздрав России утвердил временные порядки оказания медицинской помощи – в том числе и скорой.

Фельдшерам по приему вызовов при опросе предписано уточнять эпидемиологический анамнез. Появились специализированные выездные бригады для оказания помощи пациентам с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), внебольничной пневмонией и ОРВИ.

Утверждена инструкция по инфекционной безопасности для выездных бригад.

Служба медицины катастроф

Вернуться к оглавлению
Время от времени возникают ситуации, когда количество пострадавших превышает имеющиеся ресурсы здравоохранения. Обычно про такие ситуации рассказывают в новостях и называют их чрезвычайными. В условиях нехватки ресурсов нужен какой-то особый способ управления имеющимися силами и средствами. Для этого создана служба медицины катастроф. Общие принципы ее деятельности определены постановлением Правительства Российской Федерации от 26 августа 2013 г. № 734 ( скачать PDF).

До марта 2020 года головной организацией Всероссийской службы медицины катастроф был Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”, подчиненный Минздраву России, затем его передали в ведение Федерального медико-биологического агентства.

Новым органом повседневного управления Службы медицины катастроф стал Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова. Он напрямую подчинен Минздраву России и организовывает работу службы медицины катастроф на федеральном уровне. В его составе работает Полевой многопрофильный госпиталь, который можно оперативно переместить в регион, не справляющийся с оказанием помощи пострадавшим своими силами. Иногда структуры службы медицины катастроф Минздрава России ошибочно принимают за подразделения МЧС (хотя и там есть медицинские формирования со специальными задачами).

Более подробно структура службы медицины катастроф раскрыта в приказе Минздрава России от 06.11.2020 N 1202н “Об утверждении Порядка организации и оказания Всероссийской службой медицины катастроф медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинской эвакуации”.

В каждом субъекте России есть территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК), который обеспечивает готовность системы здравоохранения к ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций. “Мощности” ТЦМК очень сильно отличаются от региона к региону. Где-то он представляет из себя чисто штабную структуру, в более крупных субъектах может иметь штатные выездные бригады, санитарные автомобили и вертолеты. В некоторых регионах ТЦМК – отдельная организация (как в Москве, Свердловской области или Пермском крае), где-то входит в состав станции скорой медицинской помощи (как в Санкт-Петербурге или Республике Башкортостан) или областной больницы (как в Мурманской области).  Бригады ТЦМК, формально являясь бригадами скорой медицинской помощи, могут проходить подготовку по проведению аварийно-спасательных работ, а медицинские работники в некоторых регионах имеют статус спасателей, впрочем, это скорее исключение.

При масштабных авариях и катастрофах ТЦМК должен скоординировать у границ зоны ЧС работу бригад скорой медицинской помощи и распределить пострадавших по стационарам. Любая бригада скорой медицинской помощи также обязана провести медицинскую сортировку  (смотри абзац г) пункта 15. Правил организации деятельности выездной бригады)

15. Выездная бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции…
г) обеспечивает медицинскую сортировку пациентов и устанавливает последовательность оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при массовых заболеваниях, травмах или иных состояниях.

В зоне действия опасных факторов чрезвычайной ситуации могут работать только специально подготовленные и аттестованные сотрудники – пожарные и спасатели. В подавляющем большинстве случаев врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи и центров медицины катастроф не имеют статуса спасателя и работают в безопасном месте у границ зоны чрезвычайной ситуации. Таким образом, в период извлечения и эвакуации пострадавшим может быть оказана только первая помощь силами пожарных и спасателей. Существует мнение, что объем первой помощи в ряде случаев недостаточен, например, спасатель не имеет права назначать и вводить обезболивающие. При этом извлечение и транспортировка пострадавшего при обрушении здания может быть длительной и болезненной. В связи с этим инициированы изменения в законодательство, предполагающие расширение объемов первой помощи для отдельных категорий лиц или в особых условиях. Уже не один год эти изменения остаются на стадии законопроектов.

В некоторых регионах на ТЦМК возложены функции так называемой “санавиации”, хотя эти задачи нужно выполнять не только при чрезвычайной ситуации, но и в повседневной деятельности. В чем же состоит работа санитарной авиации?

Санитарная авиация и экстренная консультативная помощь

Вернуться к оглавлению
Классическая “советская” модель санитарной авиации предполагала вылет (выезд) наиболее подготовленных, опытных врачей-специалистов из мощного областного медицинского центра к “сложным” пациентам, попавшим в отдаленные районные больницы. В ЦРБ, работающей на район с населением 40 – 50 тысяч человек, может просто не оказаться достаточного объема работы (например) для нейрохирурга. В любом случае, нейрохирург – специалист дефицитный, на каждый район не напасешься. Если с черепно-мозговой травмой не справляется ЦРБшный хирург, “из области” приезжает нейрохирург , оперирует и при необходимости эвакуирует в областную больницу.

Эти выездные формы работы в том или ином виде сохранились до наших дней почти во всех регионах. Называемая по старинке “санавиацией” служба по мере ухудшения экономической ситуации во многих регионах полностью пересела на наземный транспорт. Применяются и т.н. телемедицинские технологии в виде дистанционного консультирования по видеосвязи. Где-то эти функции отдали территориальным центрам медицины катастроф, где-то “санавиация” остается при областных больницах. В официальных документах этот вид помощи приобрел название “экстренная консультативная скорая медицинская помощь” и попал по каким-то причинам в Порядок оказания скорой медицинской помощи – тот самый приказ Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н, см. Приложение 12 и далее. Хотя казалось бы – при чем тут “скорая помощь”? Ведь смысл “санавиации” в оказании специализированной помощи? Видимо, “колеса” оказались важнее: медицинской эвакуацией  может заниматься только выездная бригада скорой медицинской помощи – в данном случае экстренная консультативная бригада (здесь можно снова взглянуть на нашу инфографику).

Помимо экстренной консультативной помощи существует такой сценарий использования санитарной авиации как “воздушная скорая” – это когда вертолет с авиамедицинской бригадой направляют прямо к месту происшествия. Воздушный транспорт позволяет быстро доставить к пострадавшему наиболее квалифицированного врача и обеспечить скорейшую медицинскую эвакуацию. Долгое время единственным регионом Российской Федерации, где санавиация работала по модели “воздушной скорой”, оставался город Москва. В Москве летают совмещенные авиамедицинские бригады Центра экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения Москвы и Московского авиационного центра Департамента ГО и ЧС. Последнему принадлежат и воздушные суда.

С 2014 по 2019 года авиамедицинская бригада вылетала на ДТП и в Санкт-Петербурге. И авиационную, и медицинскую составляющую здесь обеспечивали коммерческие структуры.

В последние годы в СМИ можно видеть материалы о развитии санитарной авиации. Есть информация об этом проекте и на официальном сайте Минздрава. Регионы будут получать федеральные деньги, чтобы оплачивать авиационные работы авиакомпаниям. Авиакомпании закупят новые вертолеты отечественного производства: Ми-8 (давний и надежный труженик санавиации) и Ансат (новый легкий вертолет). В итоге и здравоохранение, и авиационная промышленность в выигрыше.

Что будет дальше?

Вернуться к оглавлению
Можно заметить, что в процесс оказания экстренной медицинской помощи вовлечено немало организаций с пересекающимися или дублирующимися функциями. Какое-то единое управление при этом не просматривается.

В последнее время на конференциях, посвященных скорой медицинской помощи, а также в выступлениях руководителей Минздрава можно проследить общий вектор изменений в организации службы экстренной помощи.

В каждом регионе планируется создать единую медицинскую организацию, которая объединит все станции и отделения скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф. Эта единая станция будет решать в масштабе всего региона вопросы приема вызовов, оказания скорой медицинской помощи в повседневной деятельности и в режиме чрезвычайной ситуации, а также организовывать медицинскую эвакуацию из отдаленных районов в крупные медицинские центры, в том числе и с помощью санитарной авиации.

Более подробно о готовящихся изменениях можно прочитать в письме Минздрава России по ссылке.