АНАФИЛАКСИЯ с шоком и без

Когда мне нужно быстро оценить руководство по медицине неотложных состояний, первым делом я открываю раздел “Анафилактический шок”. Если там нет откровенной дичи, можно листать дальше, но в некоторых случаях хочется заплакать и книжку закрыть. А уж если глава называется “Анафилаксия”, то на сердце становится тепло и я приступаю к вдумчивому чтению.

На мой взгляд, есть важный момент в изучении острых аллергических реакций, на котором не очень заостряют внимание при обучении врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. С точки зрения медицины неотложных состояний реакции гиперчувствительности можно разделить на две группы:

  • от которых ваш пациент погибнет в ближайшие минуты и часы;
  • которые не угрожают жизни.

Жизнеугрожающую реакцию гиперчувствительности в зарубежных (а в последние годы и во многих отечественных) руководствах называют анафилаксией. В этой группе объединены состояния, которым нас учили по отдельности: анафилактический шок и ангионевротический отек с нарушением проходимости дыхательных путей. Такое объединение имеет под собой прочную клиническую основу: и то, и другое состояние требует экстренного внутримышечного введения эпинефрина (адреналина).

Диагностические критерии анафилаксии

Анафилаксия — одно из наиболее стремительно развивающихся неотложных состояний, поэтому жизненно важно распознать ее как можно скорее. Для этого приняты четкие диагностические критерии. Для установления диагноза анафилаксии достаточно выполнения одного любого критерия из трех.

Критерий 1*

Внезапное начало (от минут до нескольких часов) и быстрое прогрессирование симптомов (с вовлечением кожных покровов и слизистых — гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк);

+ в сочетании как минимум с одним из нижеперечисленных:

а. респираторные нарушения (например, одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксемия)
ИЛИ
b. снижение АД или связанные с этим симптомы (например, гипотензия (коллапс), синкопе)

Критерий 2**.

Два или более из следующих признаков, которые возникают очень быстро после воздействия вероятного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):

  1. вовлечение кожных покровов и слизистых — гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк
  2. респираторные нарушения (например, одышка, хрипы/бронхоспазм, стридор, гипоксемия)
  3. снижение АД или связанные с этим симптомы (например, гипотензия (коллапс), синкопе)
  4. Стойкие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, спастическая боль в животе, тошнота, рвота)
Критерий 3

Снижение АД после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):

  1. младенцы и дети: низкое систолическое АД (специфичное по возрасту***) или более 30% снижения систолического АД
  2. взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от исходного.

*Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии/анафилактического шока!
** Респираторные нарушения чаще наблюдаются у детей, а симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы – у взрослых.
***Низкое систолическое давление у детей:
<70 мм. рт. ст. — от 1 мес. до 1 года;
<[70 мм.рт. ст. + (2 х возраст)] — от 1 до 10 лет;
<90 мм. рт. ст. — от 11 до 17 лет.

Если вы распознали анафилаксию, немедленно приступайте к выполнению комплекса экстренных жизнеспасающих мероприятий.

Прекратите поступление аллергена в организм.

Один из немногих вариантов, когда вы действительно сможете быстро это сделать — остановить введение вызвавшего аллергическую реакцию лекарства. В некоторых учебниках встречается рекомендация выполнить промывание желудка при пищевой аллергии, но в условиях нарастающего отека верхних дыхательных путей и/или падающего артериального давления эта манипуляция выглядит вредной для пациента.

Введите адреналин

в дозе 0,01 мг/кг массы тела (максимум 0,5 мг). Если подсчет точной дозы сильно отсрочит введение, то:

0,5 мг внутримышечно взрослому;

Ориентировочные дозы эпинефрина (адреналина) для детей:

  • масса тела менее 7,5 кг — точную дозировку по массе тела, в случае крайней необходимости 0,15 мг с помощью шприца или автоинъектора;
  • масса тела от 7,5 до 25 кг: 0,15 мг;
  • масса тела от 25 кг до 50 кг: 0,3 мг.

Почему мы вводим адреналин при анафилаксии?

Адреналин вызывает периферическую вазоконстрикцию, уменьшение отека и повышение артериального давления, а также стабилизирует тучные клетки. Данные исследований подтверждают, что незамедлительное введение адреналина уменьшает летальность от анафилаксии.

Почему мы вводим адреналин внутримышечно?

Внутримышечный путь — самый быстрый по времени осуществления инъекции. Несмотря на снижение периферического кровотока при анафилактическом шоке, скорость поступления адреналина в системный кровоток из мышцы является достаточной. Считается, что в экстренной ситуации быстрее и проще всего вводить адреналин в musculus vastus lateralis. На бедре мышцы массивные, а над латеральной широкой меньше жировой ткани. Классический верхний правый квадрант ягодицы подходит меньше, потому что вам придется перевернуть пациента на живот, что по понятным причинам нежелательно. Не следует тратить время на удаление одежды, вводите адреналин через ткань.

Имеются научные данные о недостаточной скорости действия адреналина в кровоток при подкожном введении.

Внутривенное струйное введение связано с риском задержки, ошибками в дозировке и появлением нежелательных эффектов адреналина.

Внутривенное введение с постоянной скоростью применяется при неэффективности трех внутримышечных доз адреналина. Начинайте со скорости 0,1 мкг/кг/мин и титруйте до исчезновения симптомов, но не более 1 мкг/кг/мин.

Оксигенотерапия

до достижения целевых значений SpO2 90 — 92%.

Инфузионная терапия

При сохраняющейся гипотензии показано болюсное введение сбалансированных кристаллоидных растворов или изотонического раствора натрия хлорида в объеме до 2000 мл.

Какова роль других лекарственных средств в лечении анафилаксии?

Бронходилатирующие средства (сальбутамол) используются при бронхоспазме аллергического генеза.

Глюкокортикоиды имеют значение в предупреждении повторных эпизодов анафилаксии. Время наступления их действия слишком велико, чтобы воздействовать на текущий приступ.

Антигистаминные средства при анафилаксии используются в качестве препаратов второй линии. Допустимо внутривенное медленное введение дифенгидрамина (димедрола).

Глюкагон применяют при резистентности к введению адреналина у пациентов, принимающих бета-блокаторы. Назначают 1-5 мг внутривенно в течение 5 минут. В последующем при отсутствии эффекта — титрование глюкагона 5-15 мкг/мин.

В этой заметке мы не ставим задачу полноценно описать анафилаксию. Ее цель — обратить ваше внимание на ключевые моменты в ее распознавании и лечении, пробудить желание прочесть современные руководства, ссылки на которые приведены ниже. Также можно почитать нашу предыдущую заметку про анафилаксию.

Источники
    1. Клинические рекомендации «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока» — Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2016. Скачать PDF
    2. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines — European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) 2014. Скачать PDF
    3. UpToDate — Anaphylaxis: acute diagnosis Сохраненная копия
    4. UpToDate — Anaphylaxis: emergency treatment Сохраненая копия

     

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *