Анафилаксия: где мы ошибаемся и что мы можем исправить

Оригинал доступен по ссылке

Авторы: Bradley End, MD (EM Resident Physician, The Ohio State University Wexner Medical Center) and Mark J Conroy, MD (Assistant Professor Emergency Medicine, The Ohio State University Wexner Medical Center, @mjconroy_md)

Редакторы: Jennifer Robertson, MD, MSed (Assistant Professor Emergency Medicine, Emory University) and Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UTSW Med Ctr / Parkland Memorial Hospital)

Перевод: Девятый вызов

Вступление, эпидемиология, история

Анафилаксия была описана в 1901 году Шарлем Рише и Полем Портье в результате исследования яда морского ежа (за что первый получил в 1913 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине). Они вводили яд собакам и при повторном введении обнаружили повышенную чувствительность к яду. Этому явлению они дали название анафилаксия (от др.-греч. ἀνά- «против-» и φύλαξις «защита») [7].

В США в среднем регистрируется около 100 000 анафилактических реакций в год, 60 000 из них регистрируется впервые и 1500 заканчиваются смертью.

Наиболее часто анафилаксия встречается летом и в первую половину осени, к ней больше склонны  женщин старше 30 лет и мальчики до 16 лет [8].

1,6% населения США хотя бы раз в жизни испытывали анафилаксию, однако в связи с недостаточностью информации эта цифра может быть занижена. [4]

Патофизиология

Анафилаксию можно разделить на две категории

  1. Иммунную (при участии иммуноглобулинов и активации комплемента)
  2. Неиммунную, или анафилактоидную, при участии субстанций, активирующих напрямую тучные клетки и вызывающих дегрануляцию базофилов. [5]

Механизм развития анафилаксии:

  1. Аллерген-специфический IgE, продуцируемый В-лимфоцитами, связывается с высокоафинными IgE рецепторами на поверхности базофилов и тучных клеток, простите чего происходит высвобождение большого числа биологически активных веществ таких как гистамин, триптаза и фактор некроза опухолей. [5]
  2. Неиммунная анафилаксия возникает при прямой активации комплемента, базофилов, тучных клеток специфичным веществом, таким как ванкомицин («синдром красного человека» при быстром внутривенном введении) или опиаты. [5]

Некоторые вещества действуют по обоим патофизиологическим путям.

Типичные аллергены

  • Пищевые: яйца, арахис, лесные орехи, моллюски.
  • Лекарственные: нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики.
  • Яды насекомых: перепончатокрылых, огненных муравьев.
  • Другие: латекс. [8]

Диагностические критерии

У пациентов с анафилаксией обычно наблюдают поражение кожи и слизистых (90%) или респираторные симптомы (70%). Гастроинтестинальные и/или сердечно-сосудистые симптомы (гипотензия) представлены у 45% пациентов. [1]

Диагностические критерии за последние несколько лет претерпели изменения с целью упрощения диагностического решения. Врачи экстренной медицины и аллергологи попытались свести к минимуму вероятность пропущенных или несвоевременных диагнозов анафилаксии и усовершенствовать таким образом оказание помощи.

Критерии анафилаксии (чувствительность 97%, специфичность 82%, прогностическая ценность положительного результата 69%, прогностическая ценность отрицательного результата 98%).

  1. Остро развившееся заболевание с поражением кожи/слизистых И один из следующих признаков: нарушение функции дыхания или гипотензия.
  2. Воздействие предполагаемого аллергена с последующим проявлением двух из следующих признаков: поражение кожи, нарушение функции дыхания, гипотензия, жалобы со стороны ЖКТ.
  3. Гипотензия после воздействия известного аллергена. [4, 7, 12]

Отрицательный результат анализа крови на триптазу и уровень гистамина не позволяют исключить диагноз анафилаксии. Уровень фактора активации тромбоцитов имеет диагностическую ценность, но быстро возвращается к нормальным цифрам в течение 15 — 20 минут от появления симптомов.

Алгоритм лечения

Экстренные мероприятия

Как можно быстрее адреналин (МНН эпинефрин) внутримышечно в мышцы передней поверхности бедра. Взрослым 0,3 — 0,5 мг каждые 5 минут (0,3-0,5 мл 0,1% раствора). Детям 0,01 мг/кг массы тела каждые 5 минут.

При отсутствии ответа на два внутримышечных введения адреналина приступайте к внутривенному введению. Внутривенное введение адреналина:

Взрослым: 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 250 мл 5% раствора глюкозы, начиная со скорости 0,25 — 1 мл в мин. (1 — 4 мкг в мин.) до 2,5 мл в мин. (10 мкг в мин.)

Детям: 0,1 мкг/кг в мин. до 1,5 мкг/кг в мин.

Дополнительное лечение

  • Дифенгидрамин (димедрол) 50 мг в/в однократно.
  • Антагонист Н2 рецепторов в/в однократно.
  • Дофамин/добутамин при устойчивом к терапии шоке: 5 — 20 мкг/кг в мин.
  • Глюкагон (для пациентов, принимающих бета-блокаторы): 1 — 5 мг в/в за 5 мин., затем 5 — 15 мкг в мин. (20 — 30 мкг/кг в мин. до достижения дозы 1 мг для детей).

Гемодинамическая нестабильность вторична по отношению к внутрисосудистому перераспределению объемов. Инфузионная терапия в объеме 2 — 7 литров назначается при продолжающейся гипотензии. Изотонический раствор натрия хлорида предпочтительнее, чем Рингер-Лактат. [8]

Противоречия

По последним Кокрейновским обзорам

«Клиницисты должны иметь в виду, что доказательная база для применения глюкокортикоидов в лечении анафилаксии отсутствует» [3]

«…Н1 антигистаминные средства… смягчают зуд и другие кожные проявления, ринорею при анафилаксии, но они не предназначены для устранения обструкции дыхательных путей, гастроинтестинальных симптомов или шока… доказательства такого действия… остаются весьма слабыми.” [10]

“… преимущества использования адреналина внутримышечно в соответствующих дозировках намного превосходят возможные риски.” [4]

Несвоевременная диагностика

В большинстве описанных случаев смерти от анафилаксии остановка кровообращения и дыхания происходит через непродолжительное время после наступления симптомов: 5 минут при ятрогенных причинах, 15 минут после ужаления насекомых, 30 минут для воздействия пищевых аллергенов. [1, 7] Учитывая, что антигистаминные средства начинают действовать через 45 минут, огромное значение имеет своевременное распознавание анафилаксии и введение адреналина.

До 20% случаев анафилаксии проходят без классических зудящих кожных высыпаний. Шок и смертельная анафилаксия могут протекать без кожных симптомов. [8]

Абсолютные противопоказания для назначения адреналина отсутствуют, а анафилактическая реакция сама по себе может вызвать ишемию миокарда, аритмии и снижение сердечного выброса. [4, 8]

Наблюдение и выписка

Для анафилаксии средней тяжести с полным разрешением симптомов рекомендуется наблюдение в течение 4 — 8 часов. Если повторного появления симптомов не наблюдается, назначьте короткий курс Н1/Н2 антигистаминных средств и терапию глюкокортикоидами (несмотря на слабую доказательную базу). Всем пациентам, перенесшим анафилаксию, должно быть рекомендовано использование автоинъекционных устройств с адреналином.

Пациентов с сохраняющимися симптомами, а также требующих дальнейшего внутривенного введения лекарственных средств, следует госпитализировать для дальнейшего наблюдения. [7, 8]

Повторные реакции

В большинстве случаев анафилактические реакции протекают монофазно и разрешаются в течение часа. Реже они длятся часы и дни. До 23% пациентов переносят возобновление симптомов в ближайшие часы и дни (в среднем через 10 часов). Вторая фаза обычно менее выражена, чем начальная. По крайней мере одно исследование показало, что менее 0,25% повторных реакций “клинически значимы”, и смертельных исходов при повторной анафилаксии выявлено не было. Отсутствуют научные данные о том, что глюкокортикоиды снижают частоту возникновения двухфазных реакций. [6]

Особые замечания

Некоторые исследования показали значение монооксида азота (NO) как потенциального медиатора анафилаксии.

В некоторых клинических случаях задокументировано успешное лечение метиленовым синим анафилаксии, устойчивой к адреналину. [5]

Предполагается связь некоторых смертельных случаев анафилаксии с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием вследствие активации систем комплемента и гемостаза. Описаны клинические случаи успешного лечения подобных состояний транексамовой кислотой. [5]

 

Что мы можем исправить

 

  • Тяжелые аллергические реакции и анафилаксия — частые причины обращения за медицинской помощью, которые угрожают жизни пациента и требуют немедленного введения адреналина по жизненным показаниям.
  • Постепенное приближение к адреналину через димедрол, Н2-антагонисты и гормоны — неверный путь при анафилаксии. Время наступления действия этих медикаментов слишком велико, чтобы предотвратить опасные осложнения.
  • У пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, для лечения анафилактических реакций возможно применение глюкагона.
  • Анафилактическая реакция сама по себе нередко вызывает спазм коронарных артерий и аритмию. Это не должно служить основанием для отказа от адреналина.
  • Рекомендуйте пациентам со склонностью к тяжелым аллергическим реакциям приобрести автоматическое инъекционное устройство с адреналином для самопомощи при начинающейся анафилаксии и проконсультируйте по его использованию.

 

Источники, дальнейшее чтение

  1. Campbell, R and Kelso, J. Anaphylaxis: Acute Diagnosis (2016). UpToDate. Available from http://www.uptodate.com/
  2. Campbell, R and Kelso, J. Anaphylaxis: Emergency Treatment (2016). UpToDate. Available from http://www.uptodate.com/
  3. Choo, K et al. Glucocorticoids for the Treatment of Anaphylaxis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. DOI: 0.1002/14651858.CD007596.pub3
  4. Hernandez, L et al. Anaphylaxis. Primary Care: Clinics in Office Practice. Sept 2016. Volume 43 (3): 477-85. Available from https://www.clinicalkey.com/
  5. Kemp, S. Pathophysiology of Anaphylaxis (2016). UpToDate. Available from http://www.uptodate.com/
  6. Liberman, P. Biphasic and Protracted Anaphylaxis (2016). UpToDate. Available from http://www.uptodate.com/
  7. Liberman P, Nicklas RA, Randolph C, et al. Anaphylaxis–a Practice Parameter Update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 115(5): 341-84.
  8. Tran TP, Muelleman RL. Allergy, Hypersensitivity, Angioedema and Anaphylaxis. Rosen’s Emergency Medicine. 8th Edition. 1543-1557.
  9. Sheikh A, et al. Adrenaline (Epinephrine) for the Treatment of Anaphylaxis with and without shock. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. DOI: 10.1002/14651858.CD006312.pub2
  10. Sheikh A, et al. H1-Antihistamines for the Treatment of Anaphylaxis with and without Shock. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. DOI: 10.1002/14651858.CD006160.pub2
  11. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008; 63(8): 1061-70.
  12. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(60): S1-58.
  13. Russell WS, Farrar JR, Nowak R, et al. Evaluating the management of anaphylaxis in US emergency departments: Guidelines vs. practice. World J Emerg Med. 2013; 4: 98-106.
  14. Fineman SM, Bowman SH, Campbell RL, et al. Addressing barriers to emergency anaphylaxis care: from emergency medical services to emergency department to outpatient follow-up. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 114(4): 301-5.
ПоделитьсяShare on VK
VK
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin
Print this page
Print

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *