Анафилаксия: где мы ошибаемся и что мы можем исправить

Оригинал доступен по ссылке

Авторы: Bradley End, MD (EM Resident Physician, The Ohio State University Wexner Medical Center) and Mark J Conroy, MD (Assistant Professor Emergency Medicine, The Ohio State University Wexner Medical Center, @mjconroy_md)

Редакторы: Jennifer Robertson, MD, MSed (Assistant Professor Emergency Medicine, Emory University) and Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UTSW Med Ctr / Parkland Memorial Hospital)

Перевод: Девятый вызов

Вступление, эпидемиология, история

Анафилаксия была описана в 1901 году Шарлем Рише и Полем Портье в результате исследования яда морского ежа (за что первый получил в 1913 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине). Они вводили яд собакам и при повторном введении обнаружили повышенную чувствительность к яду. Этому явлению они дали название анафилаксия (от др.-греч. ἀνά- «против-» и φύλαξις «защита») [7].

В США в среднем регистрируется около 100 000 анафилактических реакций в год, 60 000 из них регистрируется впервые и 1500 заканчиваются смертью.

Наиболее часто анафилаксия встречается летом и в первую половину осени, к ней больше склонны  женщин старше 30 лет и мальчики до 16 лет [8].

1,6% населения США хотя бы раз в жизни испытывали анафилаксию, однако в связи с недостаточностью информации эта цифра может быть занижена. [4]

Патофизиология

Анафилаксию можно разделить на две категории

1. Иммунную (при участии иммуноглобулинов и активации комплемента)
2. Неиммунную, или анафилактоидную, при участии субстанций, активирующих напрямую тучные клетки и вызывающих дегрануляцию базофилов. [5]

Механизм развития анафилаксии:

1. Аллерген-специфический IgE, продуцируемый В-лимфоцитами, связывается с высокоафинными IgE рецепторами на поверхности базофилов и тучных клеток, простите чего происходит высвобождение большого числа биологически активных веществ таких как гистамин, триптаза и фактор некроза опухолей. [5]
2. Неиммунная анафилаксия возникает при прямой активации комплемента, базофилов, тучных клеток специфичным веществом, таким как ванкомицин («синдром красного человека» при быстром внутривенном введении) или опиаты. [5]

Некоторые вещества действуют по обоим патофизиологическим путям.

Типичные аллергены

• Пищевые: яйца, арахис, лесные орехи, моллюски.
• Лекарственные: нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики.
• Яды насекомых: перепончатокрылых, огненных муравьев.
• Другие: латекс. [8]

Диагностические критерии

У пациентов с анафилаксией обычно наблюдают поражение кожи и слизистых (90%) или респираторные симптомы (70%). Гастроинтестинальные и/или сердечно-сосудистые симптомы (гипотензия) представлены у 45% пациентов. [1]

Диагностические критерии за последние несколько лет претерпели изменения с целью упрощения диагностического решения. Врачи экстренной медицины и аллергологи попытались свести к минимуму вероятность пропущенных или несвоевременных диагнозов анафилаксии и усовершенствовать таким образом оказание помощи.

Критерии анафилаксии (чувствительность 97%, специфичность 82%, прогностическая ценность положительного результата 69%, прогностическая ценность отрицательного результата 98%).

1. Остро развившееся заболевание с поражением кожи/слизистых И один из следующих признаков: нарушение функции дыхания или гипотензия.
2. Воздействие предполагаемого аллергена с последующим проявлением двух из следующих признаков: поражение кожи, нарушение функции дыхания, гипотензия, жалобы со стороны ЖКТ.
3. Гипотензия после воздействия известного аллергена. [4, 7, 12]

Отрицательный результат анализа крови на триптазу и уровень гистамина не позволяют исключить диагноз анафилаксии. Уровень фактора активации тромбоцитов имеет диагностическую ценность, но быстро возвращается к нормальным цифрам в течение 15 — 20 минут от появления симптомов.

Алгоритм лечения

Экстренные мероприятия

Как можно быстрее адреналин (МНН эпинефрин) внутримышечно в мышцы передней поверхности бедра. Взрослым 0,3 — 0,5 мг каждые 5 минут (0,3-0,5 мл 0,1% раствора). Детям 0,01 мг/кг массы тела каждые 5 минут.

При отсутствии ответа на два внутримышечных введения адреналина приступайте к внутривенному введению. Внутривенное введение адреналина:

Взрослым: 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 250 мл 5% раствора глюкозы, начиная со скорости 0,25 — 1 мл в мин. (1 — 4 мкг в мин.) до 2,5 мл в мин. (10 мкг в мин.)

Детям: 0,1 мкг/кг в мин. до 1,5 мкг/кг в мин.

Дополнительное лечение

• Дифенгидрамин (димедрол) 50 мг в/в однократно.
• Антагонист Н2 рецепторов в/в однократно.
• Дофамин/добутамин при устойчивом к терапии шоке: 5 — 20 мкг/кг в мин.
• Глюкагон (для пациентов, принимающих бета-блокаторы): 1 — 5 мг в/в за 5 мин., затем 5 — 15 мкг в мин. (20 — 30 мкг/кг в мин. до достижения дозы 1 мг для детей).

Гемодинамическая нестабильность вторична по отношению к внутрисосудистому перераспределению объемов. Инфузионная терапия в объеме 2 — 7 литров назначается при продолжающейся гипотензии. Изотонический раствор натрия хлорида предпочтительнее, чем Рингер-Лактат. [8]

Противоречия

По последним Кокрейновским обзорам

«Клиницисты должны иметь в виду, что доказательная база для применения глюкокортикоидов в лечении анафилаксии отсутствует» [3]

«…Н1 антигистаминные средства… смягчают зуд и другие кожные проявления, ринорею при анафилаксии, но они не предназначены для устранения обструкции дыхательных путей, гастроинтестинальных симптомов или шока… доказательства такого действия… остаются весьма слабыми.” [10]

“… преимущества использования адреналина внутримышечно в соответствующих дозировках намного превосходят возможные риски.” [4]

Несвоевременная диагностика

В большинстве описанных случаев смерти от анафилаксии остановка кровообращения и дыхания происходит через непродолжительное время после наступления симптомов: 5 минут при ятрогенных причинах, 15 минут после ужаления насекомых, 30 минут для воздействия пищевых аллергенов. [1, 7] Учитывая, что антигистаминные средства начинают действовать через 45 минут, огромное значение имеет своевременное распознавание анафилаксии и введение адреналина.

До 20% случаев анафилаксии проходят без классических зудящих кожных высыпаний. Шок и смертельная анафилаксия могут протекать без кожных симптомов. [8]

Абсолютные противопоказания для назначения адреналина отсутствуют, а анафилактическая реакция сама по себе может вызвать ишемию миокарда, аритмии и снижение сердечного выброса. [4, 8]

Наблюдение и выписка

Для анафилаксии средней тяжести с полным разрешением симптомов рекомендуется наблюдение в течение 4 — 8 часов. Если повторного появления симптомов не наблюдается, назначьте короткий курс Н1/Н2 антигистаминных средств и терапию глюкокортикоидами (несмотря на слабую доказательную базу). Всем пациентам, перенесшим анафилаксию, должно быть рекомендовано использование автоинъекционных устройств с адреналином.

Пациентов с сохраняющимися симптомами, а также требующих дальнейшего внутривенного введения лекарственных средств, следует госпитализировать для дальнейшего наблюдения. [7, 8]

Повторные реакции

В большинстве случаев анафилактические реакции протекают монофазно и разрешаются в течение часа. Реже они длятся часы и дни. До 23% пациентов переносят возобновление симптомов в ближайшие часы и дни (в среднем через 10 часов). Вторая фаза обычно менее выражена, чем начальная. По крайней мере одно исследование показало, что менее 0,25% повторных реакций “клинически значимы”, и смертельных исходов при повторной анафилаксии выявлено не было. Отсутствуют научные данные о том, что глюкокортикоиды снижают частоту возникновения двухфазных реакций. [6]

Особые замечания

Некоторые исследования показали значение монооксида азота (NO) как потенциального медиатора анафилаксии.

В некоторых клинических случаях задокументировано успешное лечение метиленовым синим анафилаксии, устойчивой к адреналину. [5]

Предполагается связь некоторых смертельных случаев анафилаксии с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием вследствие активации систем комплемента и гемостаза. Описаны клинические случаи успешного лечения подобных состояний транексамовой кислотой. [5]

 

Что мы можем исправить

 

• Тяжелые аллергические реакции и анафилаксия — частые причины обращения за медицинской помощью, которые угрожают жизни пациента и требуют немедленного введения адреналина по жизненным показаниям.
• Постепенное приближение к адреналину через димедрол, Н2-антагонисты и гормоны — неверный путь при анафилаксии. Время наступления действия этих медикаментов слишком велико, чтобы предотвратить опасные осложнения.
• У пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, для лечения анафилактических реакций возможно применение глюкагона.
• Анафилактическая реакция сама по себе нередко вызывает спазм коронарных артерий и аритмию. Это не должно служить основанием для отказа от адреналина.
• Рекомендуйте пациентам со склонностью к тяжелым аллергическим реакциям приобрести автоматическое инъекционное устройство с адреналином для самопомощи при начинающейся анафилаксии и проконсультируйте по его использованию.

 

Источники, дальнейшее чтение

1. Campbell, R and Kelso, J. Anaphylaxis: Acute Diagnosis (2016). UpToDate. Available from http://www.uptodate.com/
2. Campbell, R and Kelso, J. Anaphylaxis: Emergency Treatment (2016). UpToDate. Available from http://www.uptodate.com/
3. Choo, K et al. Glucocorticoids for the Treatment of Anaphylaxis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. DOI: 0.1002/14651858.CD007596.pub3
4. Hernandez, L et al. Anaphylaxis. Primary Care: Clinics in Office Practice. Sept 2016. Volume 43 (3): 477-85. Available from https://www.clinicalkey.com/
5. Kemp, S. Pathophysiology of Anaphylaxis (2016). UpToDate. Available from http://www.uptodate.com/
6. Liberman, P. Biphasic and Protracted Anaphylaxis (2016). UpToDate. Available from http://www.uptodate.com/
7. Liberman P, Nicklas RA, Randolph C, et al. Anaphylaxis–a Practice Parameter Update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 115(5): 341-84.
8. Tran TP, Muelleman RL. Allergy, Hypersensitivity, Angioedema and Anaphylaxis. Rosen’s Emergency Medicine. 8^th Edition. 1543-1557.
9. Sheikh A, et al. Adrenaline (Epinephrine) for the Treatment of Anaphylaxis with and without shock. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. DOI: 10.1002/14651858.CD006312.pub2
10. Sheikh A, et al. H1-Antihistamines for the Treatment of Anaphylaxis with and without Shock. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. DOI: 10.1002/14651858.CD006160.pub2
11. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008; 63(8): 1061-70.
12. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(60): S1-58.
13. Russell WS, Farrar JR, Nowak R, et al. Evaluating the management of anaphylaxis in US emergency departments: Guidelines vs. practice. World J Emerg Med. 2013; 4: 98-106.
14. Fineman SM, Bowman SH, Campbell RL, et al. Addressing barriers to emergency anaphylaxis care: from emergency medical services to emergency department to outpatient follow-up. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 114(4): 301-5.