Исследование PESIT: всем пациентам с впервые возникшим обмороком нужно обследование на ТЭЛА?

Распространенность такого грозного состояния как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) всегда оставалась малоизученной. Это связано с неспецифической клинической картиной и отсутствием патогномоничных признаков. Группа итальянских исследователей решила пролить свет на распространенность ТЭЛА среди пациентов, поступающих в больницы с обмороком. Они опубликовали свои результаты, и…

В последнюю неделю октября 2016 года на сайтах, посвященных экстренной медицине, бурно обсуждалось исследование PESIT. Отзывы в онлайн-сообществе врачей экстренной медицины FOAM носили чаще критический характер и иной раз были окрашены в весьма мрачные оттенки.

Здесь была картинка-заголовок.

Довольно необычно, читая результаты клинического исследования, чувствовать тяжкий вздох уныния, исторгшийся из сердец и умов врачей экстренной медицины по всему миру.

Рори Спигел, EMCrit.

Надвигающийся тромбоэмболический апокалипсис…

Райан Радецки, Emergency Medicine Literature of Note

Были и более позитивные отзывы. Мы не могли пройти мимо такого неоднозначного исследования и перевели наиболее объективный и полный (на наш взгляд) аналитический обзор.

Автор обзора: Салим Резаи, оригинал доступен по ссылке в блоге R.E.B.E.L. EM
Перевод: сообщество Девятый вызов

Диагностировать причину обморока – занятие непростое. Нет «золотого стандарта» обследования или подтвержденного инструмента принятия решений. Обморок становится причиной от 3 до 5% посещений отделений экстренной помощи и 1 – 6% госпитализаций. У пациентов старше 65 лет обморок – 6-я по частоте причина госпитализации. [2][3]. (Данные по США). Исследования, выполняемые в отделениях экстренной помощи и в стационаре, редко выявляют значимую патологию. Тромбоэмболия легочной артерии – один из множества диагнозов, включенных в дифференциальную диагностику обморока, но информация о доле этой нозологии в структуре госпитализированных пациентов невелика. Пролить свет на эту проблему призвано исследование PESIT, опубликованное в The New England Journal of Medicine 20 октября 2016 года.

Какое исследование мы рассматриваем:

Прандони П. и др. Распространенность тромбоэмболии легочной артерии среди пациентов, госпитализированных по поводу обморока. NEJM 2016; 375(16): 1524 – 31.

Упрощенная шкала Уэллса.
Рисунок 1. Упрощенная шкала Уэллса.

Как они это делали:

Проведено многоцентровое перекрестное исследование в 11 больницах в Италии.

Методика исследования
Рисунок 2: Методика исследования

Ожидаемые результаты:

распространенность ТЭЛА среди пациентов с впервые случившимся обмороком.

Исключены из исследования пациенты:

  • С обмороками в анамнезе.
  • Принимающие антикоагулянты.
  • Беременные.
  • Не подписавшие информированное согласие.

Результаты

  • 2584 пациента прошли через скрининг (157 исключены).
    • 1857 (72%) не нуждались в госпитализации или отказались от нее.
    • 560 пациентов госпитализированы и вошли в исследование.
      • ТЭЛА исключена по упрощенной шкале Уэллса и анализу на D-димер: 330 из 560 пациентов (58,9%).
      • Выявлена ТЭЛА с помощью КТ-ангиографии или сцинтиграфии: 97 из 230 пациентов (42,2%).
      • Итоговая распространенность ТЭЛА: 17, 3% (97 из 560).
    • Локализация тромба на КТ-ангиографии:
      • Легочные артерии: 30 из 72 пациентов (41,7%).
      • Долевые ветви: 18 из 72 (25,0%).
      • Сегментарные ветви: 19 из 72 (26,4%).
      • Субсегментарные ветви: 5 из 72 (6,9%).
    • Признаки ТЭЛА на сцинтиграмме:
      • Более 50% площади обоих легких: 4 из 24 пациентов (16,7%).
      • 26 – 50% площади обоих легких: 8 из 24 пациентов (33,3%).
      • 1 – 25% площади обоих легких: 12 из 24 пациентов (50,0%).
    • Наряду с ТЭЛА альтернативный диагноз был выставлен 355 пациентам из 560.
      • ТЭЛА диагностирована у пациентов с альтернативным диагнозом: 45 из 355 пациентов (12,7%), из них у 31 пациента (68,9%) локализация тромба в долевой или более проксимальной ветви по КТ-А или дефект более 25% площади легких на сцинтиграмме.
    • У пациентов без альтернативного диагноза распространенность ТЭЛА составила 52 из 205 пациентов (25,4%).
Симптоматика: пациенты с ТЭЛА и пациенты без ТЭЛА
Симптом ТЭЛА подтверждена ТЭЛА исключена
Тахипноэ 45,3% 7,1%
Тахикардия 33,0% 16,2%
Гипотензия 36,1% 22,9%
Признаки тромбоза глубоких вен 40,2% 4,5%
Тромбоэмболические явления в анамнезе 11,3% 4,3%
Активная стадия онкологического заболевания 19,6% 9,9%

Сильные стороны исследования:

  • Многоцентровое исследование.
  • Наличие или отсутствие ТЭЛА оценивалось по общепринятому алгоритму, основанному на оценке клинической вероятности до проведения инструментальных исследований.

Ограничения:

  • Необъективный отбор пациентов (включены только госпитализированные пациенты).
  • Алгоритм обследования не был одинаковым во всех больницах, вовлеченных в исследование.
  • Лучевая диагностика проводилась только пациентам с повышенным D-димером и/или высокой вероятностью по упрощенной шкале Уэллса.
  • Подтверждение тромбоза глубоких вен у симптоматичных пациентов не было обязательным.
  • Поиск иных причин обморока был оставлен на усмотрение лечащего врача, что могло привести гиподиагностике синкопальных состояний с причинами, отличными от ТЭЛА.
  • Информацию о лечении и последующем наблюдении пациентов не собирали, соответственно, нам неизвестна судьба пациентов с ТЭЛА.

Обсуждение:

  • Время от госпитализации до лучевой диагностики составляло до 2 суток. Лежачее положение в ходе стационарного лечения само по себе может вызвать венотромботические осложнения.
  • Вывод авторов о подтвержденной ТЭЛА у каждого шестого пациента явно раздуты:
    • фактически в исследование включено 2427 пациентов (157 исключены). Авторы исследования не приняли во внимание пациентов, отпущенных из приемного отделения, что привело к значительной переоценке распространенности ТЭЛА.
    • ТЭЛА подтверждена у 97 пациентов, соответственно реальная распространенность 3,9% — 97 из 2427 пациентов.
    • Если продолжать рассуждение в том же ключе, субсегментарные ТЭЛА можно исключить (они клинически незначимы), и мы получим 80 из 2427 (3,2%).
  • Средний возраст пациентов в данном исследовании был 76 лет.
    • 77,7% в возрасте 70 и более лет.
    • 52,5% в возрасте 80 и более лет.
    • Не изучалось, приведет ли возрастная коррекция результатов анализа на концентрацию D-димера к снижению потребности в лучевой диагностике (у возрастных пациентов норма по D-димеру выше, соответственно, некоторые результаты были бы признаны негативными, и пациенты не были бы направлены на КТ-ангиографию или сцинтиграфию). Формула для вычисления возрастной нормы у пациентов старше 50 лет: ВОЗРАСТ х 10 мкг/л.
  • Многие пациенты с подтвержденной ТЭЛА, скорее всего, имели эпизоды тромбоэмболических явлений в анамнезе, тахикардию, гипотензию, признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей, активное течение онкологического заболевания. В повседневной практике такой пациент был бы обследован на ТЭЛА на этапе отделения экстренной медицинской помощи до перевода на отделение. То, что в описываемом исследовании инструментальная диагностика ТЭЛА проводилась только после госпитализации, также вносит искажения в результаты исследования.
  • Распространенность ТЭЛА в данном исследовании составила 19%, что намного выше, чем цифры по США (5 – 10%).

Заключение авторов исследования: «ТЭЛА была выявлена примерно у одного из шести пациентов, госпитализированных по поводу первого эпизода обморока».

Клиническое значение: к сожалению, данное исследование привело к значительной переоценке распространенности ТЭЛА, что может в итоге привести к избыточному назначению инструментальных исследований, при том что у нас нет достоверных данных по клинической значимости выявленных тромбоэмболий, т.к. этот аспект не изучался.

Источники

  1. Prandoni P et al. Prevalence of Pulmonary Embolism Among Patients Hospitalized for Syncope. NEJM 2016; 375(16): 1524 – 31. [Epub Ahead of Print]
  2. Huff JS et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med 2007; 49(4): 431 – 44. PMID: 17370717
  3. Sun BC et al. Direct Medical Costs of Syncope-Related Hospitalizations in the United States. Am J Cardiol 2005; 95(5): 668 – 71. PMID: 15721118

Также ознакомьтесь по данной теме:

ПоделитьсяShare on VK
VK
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin
Print this page
Print

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *