Исследование PESIT: всем пациентам с впервые возникшим обмороком нужно обследование на ТЭЛА? – Девятый вызов

Распространенность такого грозного состояния как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) всегда оставалась малоизученной. Это связано с неспецифической клинической картиной и отсутствием патогномоничных признаков. Группа итальянских исследователей решила пролить свет на распространенность ТЭЛА среди пациентов, поступающих в больницы с обмороком. Они опубликовали свои результаты, и…

В последнюю неделю октября 2016 года на сайтах, посвященных экстренной медицине, бурно обсуждалось исследование PESIT. Отзывы в онлайн-сообществе врачей экстренной медицины FOAM носили чаще критический характер и иной раз были окрашены в весьма мрачные оттенки.

Довольно необычно, читая результаты клинического исследования, чувствовать тяжкий вздох уныния, исторгшийся из сердец и умов врачей экстренной медицины по всему миру.

Рори Спигел, EMCrit.

Надвигающийся тромбоэмболический апокалипсис…

Райан Радецки, Emergency Medicine Literature of Note

Были и более позитивные отзывы. Мы не могли пройти мимо такого неоднозначного исследования и перевели наиболее объективный и полный (на наш взгляд) аналитический обзор.

Автор обзора: Салим Резаи, оригинал доступен по ссылке в блоге R.E.B.E.L. EM
Перевод: сообщество Девятый вызов

Диагностировать причину обморока – занятие непростое. Нет «золотого стандарта» обследования или подтвержденного инструмента принятия решений. Обморок становится причиной от 3 до 5% посещений отделений экстренной помощи и 1 – 6% госпитализаций. У пациентов старше 65 лет обморок – 6-я по частоте причина госпитализации. [2][3]. (Данные по США). Исследования, выполняемые в отделениях экстренной помощи и в стационаре, редко выявляют значимую патологию. Тромбоэмболия легочной артерии – один из множества диагнозов, включенных в дифференциальную диагностику обморока, но информация о доле этой нозологии в структуре госпитализированных пациентов невелика. Пролить свет на эту проблему призвано исследование PESIT, опубликованное в The New England Journal of Medicine 20 октября 2016 года.

Какое исследование мы рассматриваем:

Прандони П. и др. Распространенность тромбоэмболии легочной артерии среди пациентов, госпитализированных по поводу обморока. NEJM 2016; 375(16): 1524 – 31.

Как они это делали:

Проведено многоцентровое перекрестное исследование в 11 больницах в Италии.

Ожидаемые результаты:

распространенность ТЭЛА среди пациентов с впервые случившимся обмороком.

Исключены из исследования пациенты:

С обмороками в анамнезе.
Принимающие антикоагулянты.
Беременные.
Не подписавшие информированное согласие.

Результаты

2584 пациента прошли через скрининг (157 исключены).
- 1857 (72%) не нуждались в госпитализации или отказались от нее.
- 560 пациентов госпитализированы и вошли в исследование.
  - ТЭЛА исключена по упрощенной шкале Уэллса и анализу на D-димер: 330 из 560 пациентов (58,9%).
  - Выявлена ТЭЛА с помощью КТ-ангиографии или сцинтиграфии: 97 из 230 пациентов (42,2%).
  - Итоговая распространенность ТЭЛА: 17, 3% (97 из 560).
- Локализация тромба на КТ-ангиографии:
  - Легочные артерии: 30 из 72 пациентов (41,7%).
  - Долевые ветви: 18 из 72 (25,0%).
  - Сегментарные ветви: 19 из 72 (26,4%).
  - Субсегментарные ветви: 5 из 72 (6,9%).
- Признаки ТЭЛА на сцинтиграмме:
  - Более 50% площади обоих легких: 4 из 24 пациентов (16,7%).
  - 26 – 50% площади обоих легких: 8 из 24 пациентов (33,3%).
  - 1 – 25% площади обоих легких: 12 из 24 пациентов (50,0%).
- Наряду с ТЭЛА альтернативный диагноз был выставлен 355 пациентам из 560.
  - ТЭЛА диагностирована у пациентов с альтернативным диагнозом: 45 из 355 пациентов (12,7%), из них у 31 пациента (68,9%) локализация тромба в долевой или более проксимальной ветви по КТ-А или дефект более 25% площади легких на сцинтиграмме.
- У пациентов без альтернативного диагноза распространенность ТЭЛА составила 52 из 205 пациентов (25,4%).

Симптоматика: пациенты с ТЭЛА и пациенты без ТЭЛА
Симптом	ТЭЛА подтверждена	ТЭЛА исключена
Тахипноэ	45,3%	7,1%
Тахикардия	33,0%	16,2%
Гипотензия	36,1%	22,9%
Признаки тромбоза глубоких вен	40,2%	4,5%
Тромбоэмболические явления в анамнезе	11,3%	4,3%
Активная стадия онкологического заболевания	19,6%	9,9%

Сильные стороны исследования:

Многоцентровое исследование.
Наличие или отсутствие ТЭЛА оценивалось по общепринятому алгоритму, основанному на оценке клинической вероятности до проведения инструментальных исследований.

Ограничения:

Необъективный отбор пациентов (включены только госпитализированные пациенты).
Алгоритм обследования не был одинаковым во всех больницах, вовлеченных в исследование.
Лучевая диагностика проводилась только пациентам с повышенным D-димером и/или высокой вероятностью по упрощенной шкале Уэллса.
Подтверждение тромбоза глубоких вен у симптоматичных пациентов не было обязательным.
Поиск иных причин обморока был оставлен на усмотрение лечащего врача, что могло привести гиподиагностике синкопальных состояний с причинами, отличными от ТЭЛА.
Информацию о лечении и последующем наблюдении пациентов не собирали, соответственно, нам неизвестна судьба пациентов с ТЭЛА.

Обсуждение:

Время от госпитализации до лучевой диагностики составляло до 2 суток. Лежачее положение в ходе стационарного лечения само по себе может вызвать венотромботические осложнения.
Вывод авторов о подтвержденной ТЭЛА у каждого шестого пациента явно раздуты:
- фактически в исследование включено 2427 пациентов (157 исключены). Авторы исследования не приняли во внимание пациентов, отпущенных из приемного отделения, что привело к значительной переоценке распространенности ТЭЛА.
- ТЭЛА подтверждена у 97 пациентов, соответственно реальная распространенность 3,9% – 97 из 2427 пациентов.
- Если продолжать рассуждение в том же ключе, субсегментарные ТЭЛА можно исключить (они клинически незначимы), и мы получим 80 из 2427 (3,2%).
Средний возраст пациентов в данном исследовании был 76 лет.
- 77,7% в возрасте 70 и более лет.
- 52,5% в возрасте 80 и более лет.
- Не изучалось, приведет ли возрастная коррекция результатов анализа на концентрацию D-димера к снижению потребности в лучевой диагностике (у возрастных пациентов норма по D-димеру выше, соответственно, некоторые результаты были бы признаны негативными, и пациенты не были бы направлены на КТ-ангиографию или сцинтиграфию). Формула для вычисления возрастной нормы у пациентов старше 50 лет: ВОЗРАСТ х 10 мкг/л.
Многие пациенты с подтвержденной ТЭЛА, скорее всего, имели эпизоды тромбоэмболических явлений в анамнезе, тахикардию, гипотензию, признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей, активное течение онкологического заболевания. В повседневной практике такой пациент был бы обследован на ТЭЛА на этапе отделения экстренной медицинской помощи до перевода на отделение. То, что в описываемом исследовании инструментальная диагностика ТЭЛА проводилась только после госпитализации, также вносит искажения в результаты исследования.
Распространенность ТЭЛА в данном исследовании составила 19%, что намного выше, чем цифры по США (5 – 10%).

Заключение авторов исследования: «ТЭЛА была выявлена примерно у одного из шести пациентов, госпитализированных по поводу первого эпизода обморока».

Клиническое значение: к сожалению, данное исследование привело к значительной переоценке распространенности ТЭЛА, что может в итоге привести к избыточному назначению инструментальных исследований, при том что у нас нет достоверных данных по клинической значимости выявленных тромбоэмболий, т.к. этот аспект не изучался.

Источники

Prandoni P et al. Prevalence of Pulmonary Embolism Among Patients Hospitalized for Syncope. NEJM 2016; 375(16): 1524 – 31. [Epub Ahead of Print]
Huff JS et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med 2007; 49(4): 431 – 44. PMID: 17370717
Sun BC et al. Direct Medical Costs of Syncope-Related Hospitalizations in the United States. Am J Cardiol 2005; 95(5): 668 – 71. PMID: 15721118