Девятый вызов предлагает вашему вниманию обзор российских и зарубежных источников по патогенезу, диагностике и лечению отравлений угарным газом на догоспитальном этапе.
Благодарим всех, кто участвовал в решении ситуационной задачи № 4. Ваши комментарии очень помогли при составлении статьи.
Отдельное спасибо реаниматологам Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга за рекомендации по тактике и безопасности на вызове.
Характеристика газа
Монооксид углерода, окись углерода, оксид углерода (II), угарный газ, СО,- бесцветный газ без запаха, плотность по воздуху 0,97 (то есть чуть легче воздуха).
Источники газа
Угарный газ образуется в небольших количествах везде, где происходит горение или тление углеродсодержащих веществ. Основные продукты горения – углекислый газ и вода. Чем меньше поступление кислорода к очагу горения, тем больше образуется угарного газа.
До опасных концентраций он может накопиться при определенных условиях:
- автомобильные двигатели (автомобиль заведен в замкнутом помещении по неосторожности или намеренно);
- электростанции (бензиновые и дизельные генераторы в подвалах, подсобных помещениях при неисправности системы отведения выхлопных газов);
- газовые водонагреватели и котлы (при неисправности системы отведения продуктов сгорания);
- бытовые газовые плиты (при неисправности конфорок и/или недостаточной вентиляции);
- дровяные печи (неисправен дымоход или слишком рано закрыли заслонку);
- прочие источники энергии, где происходит горение соединений углерода;
- пожары;
- в химической промышленности (при авариях и утечках)
Эпидемиология
Отравление угарным газом в США приводит к 50 000 посещений отделений экстренной медицинской помощи ежегодно, из них 15 000 не связаны с пожаром и попыткой суицида. Отравление СО – ведущая причина смерти от непреднамеренного отравления в США.
По данным отечественных источников, угарный газ становится причиной 17,5% летальных исходов от отравлений.
Патогенез
Молекула СО обладает высоким сродством к гемоглобину – более чем в 200 раз выше, чем молекула кислорода. Поэтому даже небольшая концентрация СО в воздухе приводит к тому, что все больше молекул гемоглобина превращаются в карбоксигемоглобин HbCO, который распадается медленно и накапливается в крови. Карбоксигемоглобин не выполняет функцию транспорта кислорода в ткани (гемическая гипоксия), что определяет характер токсического воздействия: преимущественное поражение нервной системы и миокарда.
Скорость наступления симптомов и тяжесть отравления зависит от концентрации СО в воздухе. 0,5 об.% угарного газа вызывает летальный исход в течение 5 – 10 минут.
Поступление угарного газа в организм ускоряется при пониженном атмосферном давлении, при физической активности, при увеличении частоты дыхания, при ускоренном темпе метаболизма, а также в случае анемии.
Таким образом, курильщик с хронической анемией на беговой дорожке в горах заработает отравление намного быстрее, чем полнокровный сибарит, мирно спящий на уровне моря (впрочем, для уснувшего в атмосфере угарного газа это не утешение).
Угарный газ связывается с миоглобином (сродство в 50 раз выше, чем у кислорода), а также с иными внутриклеточными соединениями, содержащими в своей структуре двухвалентное железо (цитохром Р450, цитохромоксидаза, каталаза, пероксидаза, сукцинатдегидрогеназа, тирозиназа и т.д.) – возникает тканевая гипоксия. Внутриклеточная токсичность реализуется в основном при хроническом воздействии яда.
Клиника отравления
Острое отравление
Отравление угарным газом не имеет патогномоничных симптомов. Головная боль отмечается у 84% пациентов. Остальные симптомы разнообразны и могут маскироваться даже под гастроэнтерит или ОРВИ. Ярко-красный цвет кожи характерен для тяжелых форм отравления и обусловлен цветом карбоксигемоглобина, в большой концентрации содержащегося в крови.
При обследовании пациента следует особое внимание уделить неврологическому статусу, в т.ч. выявлять признаки угнетения или спутанности сознания. Характерны нарушения памяти с дезориентацией относительно места и времени, зрительно-слуховыми галлюцинациями, болезненной интерпретацией окружающей действительности. Возможны нарушения координации движений, тонические судороги, спонтанные миофибрилляции.
Гипертермия центрального генеза – один из ранних признаков токсического отека головного мозга при остром отравлении угарным газом тяжелой степени.
Со стороны дыхательной системы – инспираторная одышка центрального характера. У пострадавших в пожаре следует прицельно выявлять термоингаляционную травму (кашель с копотью в мокроте, бронхорея, боль при дыхании, нарушение проходимости ВДП вследствие отека).
Необходимо исключить травмы.
В связи с риском аритмий и ишемии миокарда следует зарегистрировать 12-канальную ЭКГ и мониторировать ритм до передачи в стационар.
Симптоматика в зависимости от концентрации карбоксигемоглобина (норма 0,5%):
<10% отсутствует (такая концентрация HbCO встречается у курильщиков);
10 – 20% отсутствует или невыраженная;
30 – 40% головная боль, спутанность сознания, тошнота, рвота, тахикардия, коллапс;
50 – 60% кома, судороги, дыхание Чейн-Стокса, аритмии, изменения на ЭКГ;
70 – 80% острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, остановка кровообращения, смерть.
Концентрация карбоксигемоглобина может меняться достаточно быстро, и указанная корреляция симптомов весьма условна. Пациент с клиникой тяжелого отравления на догоспитальном этапе может показать сравнительно невысокую концентрацию HbCO в приемном отделении, особенно если проводилась оксигенотерапия. Даже нормальный уровень карбоксигемоглобина в крови после известной экспозиции не исключает диагноза отравления угарным газом.
Стандартные пульсоксиметры не отличают “окраску” карбоксигемоглобина от оксигемоглобина, поэтому будут показывать ложный нормальный результат сатурации. Современные портативные пульсоксиметры (CO-оксиметры) способны определять карбоксигемоглобин в крови, но показания их недостаточно точны и, по некоторым источникам, могут применяться только для скрининга при массовом поступлении пострадавших.
У пострадавших с длительной потерей сознания возможно развитие синдрома позиционного сдавления с последующей миоглобинурией и острой почечной недостаточностью. Также у таких пациентов возникают поражения кожи по типу буллезных дерматитов и некротических дерматомиозитов, также приводящих к миоглобинурии.
В качестве отдаленных (через 2 – 40 суток) последствий тяжелого отравления СО нередки поражения периферической нервной системы (плекситы, полиневриты), развитие астеновегетативного синдрома, токсической энцефалопатии, корсаковского амнестического синдрома.
Смертность от тяжелой степени отравления угарным газом даже при своевременном и качественном лечении достигает 30%.
Хроническое отравление
Симптомы, схожие с острым отравлением, проявляются постепенно и могут исчезать на некоторое время в зависимости от экспозиции. Обычно хронические отравления развиваются при воздействии небольших концентраций угарного газа на протяжении длительного времени, что увеличивает риск развития неврологических осложнений. Симптомы неспецифичны и включают головную боль, изменения личности, расстройства внимания, деменцию, психозы, паркинсонизм, атаксию, периферическую нейропатию и потерю слуха.
Дополнительное обследование
- Биомаркеры повреждения миокарда – в случае изменений на ЭКГ, кардиальных жалоб, анамнеза ИБС, возраста более 65 лет.
- При умышленном отравлении исключить сочетанное воздействие других токсических веществ (медикаментов).
- Концентрация HbCO в артериальной или венозной крови.
- Исключить метгемоглобинемию, отравление этанолом (часто сопутствует), отравление цианидами (вероятно в дыму пожара).
- Газовый состав артериальной крови. Метаболический ацидоз коррелирует с ранней смертностью.
- Уровень лактат-ионов не коррелирует с тяжестью отравления СО, но может иметь значение при отравлении цианидами.
- В клиническом анализе крови возможен умеренный лейкоцитоз, в биохимическом – гипергликемия. Креатинфосфокиназа повышена при рабдомиолизе (синдром позиционного сдавления).
- Наличие белка и глюкозы в моче характерно для хронического отравления.
- Анализ мочи на ХГЧ у женщин репродуктивного возраста.
Лечение
Оксигенотерапия
Приоритетное направление лечения – скорейшее удаление СО из организма. Среднее время полураспада карбоксигемоглобина 320 минут при дыхании атмосферным воздухом, 80 минут на 100% кислороде при атмосферном давлении, и 23 минуты в барокамере на 100% кислороде при давлении в 3 атмосферы. Таким образом, как можно быстрее следует начать оксигенотерапию высоким потоком 100% кислорода через лицевую маску или эндотрахеальную трубку.
Оксигенотерапию следует продолжать до нормализации уровня карбоксигемоглобина в крови (менее 3%) и устранения симптоматики, обычно в течение 6 часов.
При угнетении сознания до комы показана интубация трахеи и проведение ВВЛ или ИВЛ.
Применение гипербарической оксигенации
Научные данные по применению гипербарической оксигенации (ГБО) при отравлении угарным газом противоречивы.
Западные исследования не выявили достоверного снижения летальности у пациентов с отравлением СО, проходивших ГБО, она остается на уровне 3%. Таким образом, ГБО рассматривается как средство профилактики стойких отдаленных неврологических последствий, нередких при отравлениях СО.
По Кокрейновскому обзору 2011 года, включавшему 6 рандомизированных клинических исследований (всего 1361 пациент), положительный эффект ГБО был доказан в двух исследованиях, четыре не выявили положительного эффекта. Эксперты Кокрейновской коллаборации заключили, что не могут поддержать применение ГБО при отравлении СО в связи с недостаточными научными доказательствами.
Клиническая политика Американской ассоциации врачей экстренной медицины (American College of Emergency Physicians, ACEP) 2008 года гласит:
1. ГБО – один из вариантов терапии при отравлении угарным газом, однако не следует включать ГБО в протоколы лечения в качестве обязательного компонента.
2. Не существует клинического критерия, который позволяет выделить подгруппу пациентов, которым ГБО с большей вероятностью будет полезна или причинит вред.
Отечественные руководства [4, 5], а также некоторые западные [6] рекомендуют ГБО в качестве эффективного и безопасного метода профилактики отдаленных неврологических последствий отравления угарным газом.
Исследовалось также сочетанное применение ГБО и терапевтической гипотермии. В четырех клинических случаях было показано прекрасное неврологическое восстановление после тяжелого отравления угарным газом.
Рандомизированное клиническое исследование на 103 пациентах выявило положительный эффект эритропоэтина: существенное снижение отдаленных неврологических последствий, увеличение доли пациентов с полным восстановлением, лучшие неврологические исходы по сравнению с контрольной группой.
Ацизол
Все отечественные источники рекомендуют применение специфического антидота угарного газа – ацизола – в дозе 1 мл 6% раствора внутримышечно как можно раньше при любой степени отравления. Нам не удалось найти клинических исследований ацизола, однако он широко применяется в российской токсикологической практике. Упоминаний об ацизоле в зарубежных руководствах нет. Допускается профилактический прием ацизола пожарными и спасателями перед за 30 – 40 минут пред входом в зону задымления (загазованности) в дозе 120 мг, повторно можно через 1,5 – 2 часа.
Особые клинические ситуации
Угарный газ токсичен для плода. Уровень карбоксигемоглобина в крови плода выше, чем в крови матери. Время элиминации карбоксигемоглобина из фетальной крови выше, чем из материнской. Возможна гибель плода либо неврологические нарушения у ребенка в результате отравления угарным газом средней или тяжелой степени. Некоторые эксперты рекомендуют применение ГБО у беременных с уровнем карбоксигемоглобина выше 15% либо при выявлении отклонений в витальных показателях плода.
Многочисленные исследования показали, что отравление угарным газом у беременных, не приведшее к нарушению сознания, не ухудшает прогноз по срокам беременности и последующему развитию детей. Говоря проще, риск для плода существует только при тяжелом отравлении матери угарным газом.
Остановка кровообращения
В исследовании 18 клинических случаев остановки кровообращения в результате токсического действия угарного газа с успешной реанимацией ни один пациент не дожил до выписки из стационара, несмотря на полноценное лечение, включая ГБО.
Безопасность на вызове
При отравлении угарным газом, связанным с неявными причинами (неисправность газового и отопительного оборудования), пострадавшие и очевидцы могут не осознавать причин ухудшения самочувствия, поэтому вам поступит вызов на “без сознания”, “внезапное заболевание” и т.п. Опасность угарного газа для медицинских работников усугубляется отсутствием ярких, однозначных симптомов отравления.
Вас должно насторожить появление сходных симптомов у двух и более лиц на вызове. В таком случае сразу обеспечьте свою безопасность: прицельно расспросите о возможных источниках отравления. При малейшем подозрении на воздействие опасных веществ покиньте опасное место вместе с пострадавшими и сообщите диспетчеру о ситуации на вызове с целью организации реагирования пожарных (спасателей). Выясните у пострадавших, кто может оставаться в загазованном помещении. Организуйте проверку соседних квартир (помещений), куда может проникнуть газ.
Не всегда есть возможность обеспечить быструю и безопасную эвакуацию пострадавших из загазованного помещения, в таком случае необходимо обеспечить сквозной поток воздуха, открыв окна и/или двери, выходящие на противоположные стороны здания (на лестничную клетку).
Узнавайте о новых публикациях на нашем сайте и других новостях экстренной медицины на телеграм-канале “Девятый вызов”
Источники
1. http://www.emdocs.net/carbon-monoxide-poisoning/
2. http://lifeinthefastlane.com/ccc/carbon-monoxide-poisoning/
3. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство
под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
4. Гребенюк А. Н., Аксенова Н. В., Антушевич А. Е. и др.
Токсикология и медицинская защита: Учебник / Под ред. А. Н. Гребенюка. – СПб: Фолиант, 2016. – 672 с. : ил.
5. Медицинская токсикология : национальное руководство /
под ред. Е. А. Лужникова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 928 с.
6. Экстренная медицинская помощь при отравлениях.
Р. Хоффман, Л. Нельсон , М .-Э . Хауланд, Н. Льюин, Н . Фломенбаум, Л. Голдфранк. Научный редактор К. В. Котенко. Пер. с англ. — М.: «Практика», 2010. — 1440 с.
