Практическое руководство Общества экстремальной медицины (WMS) по профилактике и лечению обморожений — ЧАСТЬ 1

Журнал Wilderness & Environmental Medicine, Volume 22, Issue 2, Pages 156–166 , июнь 2011 года.
Оригинал статьи
Перевод предоставлен Шишкиным Константином Георгиевичем, врачом-хирургом, инструктором по горной подготовке, тренером-преподавателем по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск. Публикуется с согласия автора.

Навигация по статье:
ВВЕДЕНИЕ
ЧАСТЬ 1: Помощь в полевых условиях и профилактика
ЧАСТЬ 2: Неотложная медицинская помощь в условиях стационара (либо полевого госпиталя высокого уровня)
ЛИТЕРАТУРА

Помощь в полевых условиях и профилактика

ПРОФИЛАКТИКА

Изречение о том, что «профилактика всегда лучше, чем лечение» как нельзя лучше подходит к обморожениям, которые обычно предотвратимы, но не всегда излечимы без последствий. Риск возникновения обморожения бывает связан с сопутствующими медицинскими проблемами, поэтому профилактика должна быть направлена как на защиту от окружающей среды, так и на аспекты, связанные со здоровьем. Обморожение возникает тогда, когда потеря тепла тканями превышает возможности тканевого кровообращения препятствовать замерзанию мягких тканей (кровообращение = тепло). Профилактика должна быть направлена как на обеспечение достаточной перфузии тканей, так и на уменьшение потери тепла тканями.

Улучшение периферического кровообращения. Профилактические мероприятия с целью улучшения тканевого кровотока включают в себя: 1) поддержание нормальной температуры тела и адекватная гидратация; 2) уменьшение проявлений известных сопутствующих заболеваний и/или эффектов приема препаратов, которые могут ухудшать периферическое кровообращение; 3) укрытие максимально всей поверхности кожи, в том числе головы, для предотвращения вазоконстрикции; 4) минимизировать внешние причины нарушения кровообращения, такие как тесная одежда, обувь или неподвижное положение; 5) обеспечение адекватного питания; 6) использовать дополнительный кислород в условиях его недостатка (например, на высотах более 7500 м). Уровень рекомендации — 1С.

Физическая нагрузка. Поддержание физической активности — специфичный метод для поддержания периферического кровообращения, так как он повышает уровень и частоту холодовой периферической вазодилатации. По данным одного малого исследования, физическая активность стимулировала холодовую периферическую вазодилатацию в пальцах ног у 58% испытуемых против 28% в контрольной группе, где физической нагрузки не было [13]. Другое исследование показало ответное повышение температуры тканей кистей во время физической нагрузки [14]. Однако использование физической нагрузки с целью повышения теплопродукции может привести к истощению с последующей глубокой потерей тепла при развитии коллапса. Если помнить об этой особенности, физическая нагрузка и связанное с ней повышение центральной и периферической температуры может быть защитной мерой при профилактике обморожений. Уровень рекомендации — 1B.

Защита от холода. Должны быть приняты необходимые меры, чтобы минимизировать воздействие холода на ткани. Эти меры следующие: 1) избегать холодных условий окружающей среды, где риск обморожения велик, особенно при температуре ниже -15℃, даже при небольшой скорости ветра. [15]; 2) защищать кожу от влаги, ветра и холода; 3) избегать потливости или намокания конечностей; 4) утеплять кожу необходимым количеством слоев одежды; 5) адекватно реагировать в ответ на изменение условий окружающей среды (например, не находиться в условиях холода в состоянии алкогольного и/или наркотического опьянения или тяжелой гипоксемии) [16]; 6) использовать химические грелки для кистей и стоп, а также электрические грелки для ног для поддержания периферического тепла (замечание: температура грелок должна быть близка к температуре тела перед их активацией, а также грелки не должны сдавливать ногу в ботинке, препятствуя нормальному кровообращению); 7) проверять состояние конечностей («холодные проверки», если человек чувствует онемение или боль в конечностях или же подозревает, что уже может развиваться обморожение; 8) распознавать поверхностное обморожение до того, как оно станет более серьезным; 9) сводить к минимуму время воздействия холода. Смягчающие кремы не защищают, но могут даже увеличивать риск обморожения [17]. Период, в течение которого пальцы конечностей могут быть онемевшими до развития собственно обморожения, не известен, поэтому уже при появлении парестезий проблему следует решать как можно скорее. Конечность, которая находится под угрозой обморожения (например, онемевшая, неловкая, бледная) должна быть отогрета теплом своего тела или тела напарника, в подмышечной области или на животе. Следует принимать меры по защите кожи от холода, чтоб предотвратить обморожение. Уровень рекомендации — 1С.

ПОМОЩЬ В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Если обморожение произошло в полевых условиях, замерзшие ткани должны быть защищены от дальнейших возможных повреждений. Следует убрать украшения или другие посторонние предметы с пораженных частей тела. Не растирайте место поражения, в том числе снегом или льдом.

Повторное замораживание. Следует правильно принять решение, отогревать замерзшие ткани или нет. Если условия окружающей среды таковы, что отогретые ткани могут быть заморожены повторно, будет безопаснее оставить ткани в замерзшими до тех пор, пока не будет возможности сохранять конечность в согретом состоянии. Выделение простагландина и тромбоксана происходит во время цикла «замерзание-оттаивание»[18,19,20], что вызывает вазоконстрикцию, агрегацию тромбоцитов, тромбоз и, в итоге, повреждение клеток. Повторное замораживание отогретых тканей еще более усиливает выделение этих медиаторов и может привести к значительным повреждениям. Следует во всех случаях избегать повторного замораживания тканей, если они были отогреты в полевых условиях. Уровень рекомендации — 1B.

Спонтанное/пассивное отогревание. Большинство обморожений будут отогреваться самостоятельно и не следует препятствовать этому, если невозможно произвести быстрое
отогревание. Не держите целенаправленно ткани в условиях отрицательной температуры, поскольку это будет приводить к увеличению продолжительности времени, в течение которого ткани будут оставаться замороженными, что может привести к более проксимальному распространению обморожения и гибели большего объема тканей. Если условия окружающей среды и конкретной ситуации способствуют спонтанному или медленному согреванию, следует позволить тканям оттаивать самостоятельно. Уровень рекомендации — 1С.

Ниже представлены варианты тактики для двух возможных ситуационных сценариев.

Сценарий №1: Обмороженная часть тела потенциально может быть подвергнута повторному обморожению, и активное согревание (оттаивание) проводиться не будет.

Сценарий №2: Обмороженная часть тела может быть сохранена в оттаявшем состоянии в тепле с минимальным риском повторного обморожения в процессе эвакуации.

ЛЕЧЕБНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ОБОИМ СЦЕНАРИЯМ

Многие из этих рекомендаций совпадают с Руководством по холодовой травме штата Аляска [21]. Лечебные особенности включают в себя:

Лечение гипотермии. Не было специальных исследований по параллельному изучению гипотермии и обморожений. Гипотермия часто сопровождает обморожения и приводит к периферической вазоконстрикции, что нарушает кровоток в конечностях. Легкая гипотермия может лечиться параллельно с обморожением. Лечение умеренной и тяжелой гипотермии должно проводиться в приоритете перед лечением обморожений. Уровень рекомендации — 1С.

Гидратация. Обморожение может приводить к сосудистому стазу. Специальных исследований по изучению исходов обморожений в зависимости от степени дегидратации не проводилось, однако очевидно, что адекватная гидратация и предупреждение гиповолемии являются важными факторами для восстановления после обморожения, и по возможности должно проводиться восполнение объема жидкости. Оральный прием жидкости следует проводить, если пациент в сознании, и отсутствует желудочно-кишечная симптоматика. Если у пациента есть тошнота, рвота или нарушение сознания, по возможности следует проводить внутривенное вливание физиологического раствора натрия хлорида. Растворы для внутривенного введения перед инфузией должны быть, если возможно, подогреты, и введение следует осуществлять болюсно небольшими количествами, поскольку более медленная капельная инфузия может привести к тому, что раствор будет остывать в трубке системы для в/в введения. Следует восполнять объем жидкости при наличии у пациента клинических признаков дегидратации. Уровень рекомендации — 1С.

Препараты низкомолекулярного декстрана. Внутривенное введение препаратов низкомолекулярного декстрана (НМД) снижает вязкость крови за счет предотвращения агрегации клеток крови и образования микротромбов и может проводиться в полевых условиях. Несколько исследований на животных показало, что распространенность некроза тканей была значительно меньше, чем в контрольной группе, при применении НМД [22,23,24,25], и этот эффект более выражен при их более раннем применении [26]. В одном из исследований на животных [27] в основной группе (где применялись НМД) оттаивание тканей происходило немного быстрее, но общий объем повреждения тканей не отличался от контрольной группы. Инструкция по применению препарата рекомендует проводить пробное введение перед применением препарата из-за низкого риска развития анафилаксии. Небольшой риск возникновения кровотечений является минимальным,
причем эффект от использования препарата явно превышает возможные риски, однако доступность препарата в Соединенных Штатах Америки ограничена. Оценка использования НМД в сочетании с другими методами, такими, как тромболизис, не проводилась. Препараты низкомолекулярного декстрана следует применять в случае их доступности, но если при этом пациенту не показано проведение другой системной терапии, такой, как тромболизис. Уровень рекомендации — 2С.

Ибупрофен. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) блокируют арахидоновый каскад и снижают продукцию простагландинов и тромбоксана28. Эти медиаторы могут приводить к вазоконстрикции, ишемии кожи и дальнейшему повреждению тканей. Ни одно исследование напрямую не продемонстрировало, что какой-то конкретный противовоспалительный агент или его дозировка дают более эффективный результат. Аспирин был предложен в качестве альтернативного препарата и используется во всем мире в качестве противовоспалительного средства и антиагреганта. Исследование, где в качестве модели использовалось ухо кролика, показало выживаемость тканей на 23% больше по сравнению с контрольной группой при использовании аспирина [29]. Однако, теоретически аспирин блокирует продукцию некоторых простагландинов, которые улучшают заживление ран [30], и авторы исследования на модели кроличьего уха даже рекомендуют использовать ибупрофен в предлагаемом ими алгоритме лечения. Не было исследований, которые бы сравнивали результаты применения аспирина и ибупрофена при обморожениях. Если есть такая возможность, следует начать прием ибупрофена уже в полевых условиях в дозе 12 мг/кг каждый день, доза делится на два приема в сутки (минимум для ингибирования повреждающих простагландинов [28]). Доза может быть увеличена до максимальной, 2400 мг в день за 4 приема, если пациента беспокоит боль. Уровень рекомендации — 2С.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ — СЦЕНАРИЙ №1

Лечебные особенности для сценария №1 включают следующее:

Повязка. Нет доказательств, подтверждающих идею, что следует производить наложение термоизолирующей повязки на замороженную часть тела, чтоб сохранять ее в замороженном состоянии до тех пор, пока не может быть произведено безопасное согревание. Если принято такое решение, это следует проводить только если это практически выполнимо и не мешает мобильности пострадавшего. Объемные, чистые и сухие повязки следует накладывать на обмороженные участки, а также между пальцами. Уровень рекомендации — 2С.

Возможность передвижения и защита от повреждений. Если это вообще возможно, обмороженная конечность не должна использоваться для ходьбы, скалолазания или любого другого способа передвижения до получения квалифицированной помощи. Если все же принимается решение передвигаться на обмороженной конечности, следует осознавать потенциальный риск дальнейшей травмы и возможного неблагоприятного исхода. В то время, как может быть резонным решение передвигаться своими ногами при отморожении пальцев стопы, недопустимо идти самостоятельно в случае обморожения всей стопы из за потенциального риска ее омертвения. Однако, это только теоретический риск, основанный на мнении рабочей группы. Миллс описал пострадавших с отморожениями, которые днями передвигались на обмороженных конечностях, и это не приводило к ампутации, либо ампутации были только частичными [31]. Если использование обмороженной конечности для передвижения неизбежно, конечность должна быть укутана, зашинирована и настолько неподвижна, насколько это возможно, чтобы свести к
минимуму возможность дальнейшей травматизации. Должны быть предприняты меры по профилактике дальнейшей травматизации обмороженных тканей. Уровень рекомендации — 1С.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ — СЦЕНАРИЙ №2

Лечебные особенности для сценария №2 включают следующее:

Быстрое согревание обморожения в полевых условиях. Согревание в полевых условиях путем погружения в теплую воду может и должно быть проведено, если для этого есть все необходимое, и до квалифицированной помощи более 2 часов. Другие источники тепла (например, огонь, обогреватель, печь) не должны применяться ввиду опасности термической травмы.Методика быстрого согревания путем погружения в теплую воду показала лучшие результаты по сравнению с постепенным согреванием тканей [18,25,32]. Отогревание в полевых условиях должно производиться только в том случае, если отогретая конечность гарантированно будет оставаться в согретой и в тепле до тех пор, пока пострадавший не достигнет пункта оказания квалифицированной помощи. Вода должна быть нагрета до температуры 37-39℃ (98.6-102.2℉) с контролем температуры с помощью соответствующего термометра [33]. Если соответствующий термометр недоступен, безопасная температура воды может быть определена погружением неповрежденной руки спасателя в воду не менее чем на 30 секунд для определения, что температура воды терпимая и не приведет к ожогу тканей. Движение воды вокруг обмороженных тканей будет помогать выдерживать необходимую температуру [34, 35]. Поскольку вода может быстро остывать после того, как начался процесс отогревания, она должна постоянно, но осторожно подогреваться до необходимой температуры под контролем с помощью термометра или субъективных ощущений при погружении руки спасателя. Ткани часто являются онемевшими, поэтому поддержание правильной температуры является жизненно важным для предотвращения дополнительного ятрогенного повреждения тканей. Если обмороженная часть тела отогревается в тазу, необходимо принять меры, чтоб обмороженные участки не соприкасались с его стенками, во избежание повреждения кожи. Отогревание считается завершенным, когда пораженная часть приобретает розовый/багровый цвет и становится мягкой и податливой на ощупь. Такой результат обычно достигается примерно за 30 минут, но может занимать больше или меньше времени, в зависимости от глубины и площади повреждения. Пораженные ткани просушить теплым воздухом или бережно просушить промокательными движениями, чтобы минимизировать дальнейшее повреждение. При соответствующих обстоятельствах, метод согревания в полевых условиях по методике, описанной выше, — это первый важный шаг в лечении обморожений. Уровень рекомендации — 1B.

Антисептические растворы. Добавление антисептического раствора (например, повидона-иодина, хлоргексидина) в воду для согревания теоретически полезно для уменьшения количества бактерий на коже. Тем не менее, эффективность этого метода при лечении обморожений не подтверждается соответствующими доказательствами. Обморожение по своей сути не является инфекционным процессом, и большинство повреждений не инфицируются. Если есть такая возможность, добавление антисептического раствора в воду в процессе отогревания не несет никакой опасности и может снижать риск воспаления клетчатки при развитии выраженного отека пораженной конечности. Уровень рекомендации — 2C.

Обезболивание. В процессе отогревания следует применять обезболивающие препараты (например, НПВС или опиоидные анальгетики) для купирования болевого синдрома. Это будет зависеть от индивидуальной реакции пациента и доступности соответствующих препаратов. Уровень рекомендации — 1C.

Спонтанное/пассивное согревание. Согласно рекомендациям выше, настоятельно рекомендуется быстрое согревание. Если в полевых условиях возможности для быстрого отогревания нет, спонтанное или медленное согревание может быть неизбежно, и не стоит ему препятствовать. Медленное согревание может происходить при попадании в более теплую среду (например, палатку или хижину) и при контактном согревании теплом тела самого пациента или спасателя (например, в подмышечных впадинах или на животе). В то же время, если возможно проведение быстрого согревания, оно должно быть предпринято. Рабочая группа считает, что медленное отогревание является разумной тактикой для инициации процесса оттаивания в том случае, если это является единственным возможным вариантом. Уровень рекомендации — 1C.

Вскрытие и удаление пузырей. Вскрытие и удаление пузырей не должно рутинно производиться в полевых условиях. Если пузырь, заполненный прозрачной жидкостью, напряжен, и есть высокий риск его разрыва во время эвакуации, может быть предпринята аспирация содержимого пузыря с последующим наложением сухой асептической повязки в полевых условиях с целью уменьшения риска инфицирования. Умышленное вскрытие или аспирация везикул с геморрагическим отделяемым в полевых условиях производиться не должны. Эти рекомендации являются обычной практикой, однако они не имеют четких доказательств, кроме серии наблюдений [29]. Пузыри должны быть осмотрены и оценены на предмет угрозы разрыва и инфицирования, и аспирированы согласно описанию выше. Уровень рекомендации — 2C.

Алоэ вера местно. Клинические наблюдения [36] и исследования на животных [29] показали, что применение мази алоэ вера улучшает результаты лечения за счет подавления продукции простагландина и тромбоксана. В то же время средства для местного применения не проникают глубоко в ткани, поэтому, теоретически, алоэ вера дает положительный эффект только в зоне поверхностного обморожения. К тому исследование на предмет эффекта алоэ вера изучало результаты его нанесения после вскрытия везикул, что позволяло препарату проникать в подлежащие ткани. В то же время риск при применении алоэ вера крайне низкий. Если есть возможность, следует применять мазь алоэ вера местно на отогретые участки перед наложением повязки. Уровень рекомендации — 2C.

Повязки. Объемные сухие марлевые повязки должны быть наложены на обмороженные участки тела для защиты и ухода за раневой поверхностью. Следует ожидать значительного отека тканей, поэтому циркулярные повязки должны накладываться свободно во избежание давления на подлежащие ткани в случае нарастания отека. Уровень рекомендации — 1C.

Возможность передвижения и защита от повреждений. Необходимо повторно оценивать возможные риск и пользу при принятии подобного решения, с учетом того, что возможна дальнейшая травматизация тканей и , в конечном счете, гибель большего объема тканей в случае, если отогретая конечность используется для передвижения. Например, может быть оправданным решение эвакуировать пострадавшего «на своих ногах» в случае обморожения пальцев стоп, но недопустимо передвигаться самостоятельно на только что отогретой обмороженной стопе ввиду повышенного риска гибели тканей в результате этого. После отогревания тканей следует ожидать развития отека. Ботинки (или внутренние ботинки), возможно, придется не снимать, чтобы препятствовать отеку. Если ботинок снят, есть вероятность, что из-за отека надеть его обратно не получится, что актуально в случаях, когда необходимо идти или лезть самостоятельно с целью самостоятельной эвакуации. Клинический опыт рабочей группы подтверждает концепцию, что только что отогретая конечность не должна использоваться для ходьбы, лазания и других видов активности и должна быть защищена от дальнейших повреждений. Уровень рекомендации — 1C.

Возвышенное положение конечности. Если это возможно, следует приподнять обмороженную конечность выше уровня сердца. Это может привести к уменьшению отека. Уровень рекомендации — 1C.

Кислород. Восстановление отогретых тканей частично зависит от уровня тканевой оксигенации в после восстановления нормальной температуры. Несмотря на то, что мало доказательств, подтверждающих необходимость использования кислорода при обморожениях, кислород (если доступен) следует применять через лицевую маску или носовую канюлю при наличии у пациента гипоксии (сатурация гемоглобина <90%), или пациент находится на высоте >4000 м над уровнем моря. Уровень рекомендации — 2C.

Общие принципы данного подхода к оказанию помощи в полевых условиях при обморожениях приведены в таблице 2.

Таблица 2. Принципы лечения обморожений в полевых условиях (более 2 часов до квалифицированной помощи)

  1. Оказать помощь по поводу гипотермии или серьезной травмы.
  2. Удалить украшения или другие инородные предметы с поврежденной части тела.
  3. Обеспечить быстрое согревание в теплой воде с температурой 37-39℃ (98.6-102.2℉) до тех пор, пока область повреждения не станет мягкой и податливой (около 30 минут). Позволить конечности отогреваться медленно/спонтанно, если быстрое согревание невозможно.
  4. Ибупрофен (12 мг/кг ежедневно, доза делится на два приема), если доступно.
  5. Обезболивание (например, опиаты), если необходимо.
  6. Просушить воздухом (т.е. не протирать ни при каких обстоятельствах).
  7. Защитить от повторного замораживания и прямой травмы.
  8. Нанести алоэ вера в виде крема или геля, если доступно.
  9. Наложить объемную сухую повязку.
  10. Обеспечить возвышенное положение конечности, если возможно.
  11. Системная гидратация.
  12. Избегать передвижения на пораженной конечности (за исключением изолированного поражения пальцев стопы).
Навигация по статье:

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ 1: Помощь в полевых условиях и профилактика

ЧАСТЬ 2: Неотложная медицинская помощь в условиях стационара (либо полевого госпиталя высокого уровня)

ЛИТЕРАТУРА