Навигация по статье:
ЧАСТЬ 1: Помощь в полевых условиях и профилактика
Scott E. McIntosh, MD, MPH, Matthew Hamonko, MD, MPH, Luanne Freer, MD,
Colin K. Grissom, MD, Paul S. Auerbach, MD, MS, George W. Rodway, PhD, APRN,
Amalia Cochran, MD, Gordon Giesbrecht, MD, Marion McDevitt, DO,
Christopher H. Imray, MD, Eric Johnson, MD, Jennifer Dow, MD, Peter H. Hackett, MD
Журнал Wilderness & Environmental Medicine, Volume 22, Issue 2, Pages 156–166 , июнь 2011 года.
Оригинал статьи
Перевод предоставлен Шишкиным Константином Георгиевичем, врачом-хирургом, инструктором по горной подготовке, тренером-преподавателем по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск. Публикуется с согласия автора.
Общество экстремальной медицины (медицины “диких условий”) – Wilderness Medical Society (WMS) – созвало рабочую группу с целью разработки научно-подтвержденных рекомендаций по профилактике и лечению обморожений. Мы представляем обзор имеющих отношение к обморожению патофизиологических механизмов. Затем обсуждаем первичные и вторичные меры профилактики, а также терапевтическое лечение. Рекомендации даны в отношении каждого метода лечения с учетом его роли при оказании помощи. Эти рекомендации оценены по уровню доказательности и по соотношению пользы и риска каждого из методов в соответствии со шкалой Американского общества врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP)
ВВЕДЕНИЕ
Общество экстремальной медицины – Wilderness Medical Society (WMS) – созвало рабочую группу с для разработки научно-доказанных рекомендаций по профилактике и лечению обморожений с целью совершенствования знаний клиницистов и распространения знаний о наилучших методах, применяемых в данной области клинической медицины. Мы представляем основные профилактические и лечебные методики в соответствии с их ролью в лечении данного вида повреждений. Рекомендации оценены по уровню доказательности и по соотношению пользы и риска каждого из методов. После этого будут представлены предложенные подходы к профилактике и лечению, включающие эти рекомендации.
МЕТОДЫ
Рабочая группа была собрана на Зимнем Собрании WMS по итогам 2010 года в Парк-Сити, штат Юта. Участники подбирались в соответствии с их клиническим и/или исследовательским опытом. Поиск соответствующих теме статей проводился в базе данных MEDLINE по ключевым словам frostbite, frostbite management, prehospital frostbite treatment, prehospital frostbite management, frostbite prevention, first aid frostbite treatment и first aid frostbite; обрабатывались статьи только на английском языке. Исследования, проведенные по данной теме, были просмотрены и оценены в соответствии с уровнем доказательности. Рабочая группа использовала консенсусный подход к разработке рекомендаций в отношении каждой методики и классифицировала каждую рекомендацию в соответствии с критериями, используемыми в шкале Американского общества врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP) по степени значимости рекомендаций и уровню доказательности (Таблица 1)
Таблица 1. Классификационная схема оценки доказательности клинических рекомендация ACCP
| Степень | Описание | Баланс эффекта и риска | Методологическое качество доказательств |
| 1A | Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности | Эффект значимо преобладает над рисками и возможными осложнениями или наоборот | Рандомизированные контролируемые исследования без существенных ограничений или неопровержимые доказательства полученных данных |
| 1B | Сильная рекомендация, средний уровень доказательности | Эффект значимо преобладает над рисками и возможными осложнениями или наоборот | Рандомизированные контролируемые исследования со значимыми ограничениями или убедительные доказательства полученных данных |
| 1C | Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности | Эффект значимо преобладает над рисками и возможными осложнениями или наоборот | Результаты наблюдений или серии случаев |
| 2A | Слабая рекомендация, высокий уровень доказательности | Эффект сопоставим с рисками и возможными осложнениями | Рандомизированные контролируемые исследования без существенных ограничений или неопровержимые доказательства полученных данных |
| 2B | Слабая рекомендация, средний уровень доказательности | Эффект сопоставим с рисками и возможными осложнениями | Рандомизированные контролируемые исследования со значимыми ограничениями или убедительные доказательства полученных данных |
| 2C | Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности | Эффект сопоставим с рисками и возможными осложнениями | Результаты наблюдений или серии случаев |
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОБМОРОЖЕНИЙ
Процесс развития обморожения может быть разделен на 4 накладывающихся одна на другую фазы – фаза до замораживания, фаза замораживания-отогревания, фаза сосудистого стаза и поздняя ишемическая фаза. 1 фаза (до замораживания) характеризуется охлаждением тканей с сопутствующей вазоконстрикцией и ишемией, но без образования в них собственно кристаллов льда. Охлаждение нервных окончаний и ишемия приводят к гиперестезиям и парестезиям. Во вторую фазу (замораживания-отогревания) кристаллы льда, образующиеся внутриклеточно (при быстром охлаждении тканей) и/или внеклеточно (при медленном замораживании), приводят к разрушению белков и жиров, клеточным электролитным сдвигам, клеточной дегидратации, лизису клеточных мембран и гибели клетки [2]. Оттаивание тканей может инициировать постишемические реперфузионные повреждения и воспалительный ответ. В 3 фазе (сосудистого стаза) может наблюдаться как сужение, так и расширение сосудов, кровоизлияния в ткани или внутрисосудистое свертывание [3,4,5]. 4 фаза (поздняя ишемическая) возникает в результате прогрессирующей ишемии тканей вследствие целого каскада механизмов: воспалительной реакции вследствие выделения таких медиаторов, как тромбоксан А2, Простагландин F2-альфа, брадикинины и гистамин, перемежающейся вазоконстрикциии с вовлечением артериол и венул, продолжающегося реперфузионного повреждения, эмболизациии микрососудистого русла [6,7] и тромбообразования в более крупных сосудах [8]. Разрушение микроциркуляторного русла – главный фактор, приводящий к гибели клеток [9]. Первоначальные повреждения клеток, вызванные образованием кристаллов льда, и последующие изменения, связанные с их оттаиванием, усугубляются в случае, если происходит повторное замораживание уже отогретых тканей [10,11].
КЛАССИФИКАЦИЯ ОБМОРОЖЕНИЙ
Отморожения изначально классифицировались по 4 уровням, или “степеням”, исторически следуя аналогичной классификации для термических ожогов. Эти классификации основаны на клинических признаках в острой фазе и последующей клинической картине после согревания. Эти признаки достаточно трудно определить в полевых условиях и до отогревания тканей, поскольку замерзшие ткани твердые, бледные и нечувствительные. Альтернативная двухуровневая классификация, более пригодная для использования в полевых условиях, предлагается ниже, после четырехуровневой.
“Frostnip” (аналогичного термина в русском языке не существует, дословно – “холодовой щипок”) отличается от отморожения, но может предшествовать ему. “Frostnip” – это не связанное с замораживанием холодовое повреждение, связанное с выраженной вазоконстрикцией, возникающей в коже открытых участков тела, обычно щек, ушей или носа. На коже образуются кристаллы льда в виде инея. По определению, при этом не происходит ни образования ледяных кристаллов в тканях, ни собственно повреждения тканей. Онемение и бледность кожи проходят сразу после укрывания их соответствующей одеждой, прямого отогревания кожи, отогревания носа дыханием “в ладошки” или после попадания в теплое помещение. Долгосрочного повреждения тканей при этом не происходит. Появление “frostnip” свидетельствует об опасных в плане получения обморожений условиях окружающей среды и необходимости немедленного принятия соответствующих мер во избежание холодового повреждения.
Обморожение 1 степени характеризуется онемением и эритемой. В месте повреждения формируется белая или желтая несколько приподнятая бляшка. Значительной гибели тканей не происходит, может быть небольшое шелушение эпидермиса. Характерен умеренный отек.
Обморожение 2 степени возникает в результате поверхностной везикуляции кожи. Образуются пузыри с прозрачной или беловатой жидкостью, окруженные отеком и эритемой.
При обморожении 3 степени формируются глубокие пузыри с геморрагическим содержимым, что говорит о поражении ретикулярного слоя дермы и подлежащего сосудистого сплетения.
Обморожение 4 степени распространяется на всю дерму и вовлекает сравнительно маловаскуляризированную подкожную клетчатку с некрозами, распространяющимися мышечную ткань до уровня кости.
Для упрощения классификации, в полевых условиях, либо до согревания тканей и появления соответствующих признаков, мы отдаем предпочтение двухуровневой классификационной схеме:
- Поверхностные – ожидаемые потери ткани минимальны или отсутствуют, соответствуют 1-2 степени;
- Глубокие – более глубокое повреждение и предполагаемая потеря ткани, соответствует 3-4 степени.
Тяжесть обморожения может варьироваться в пределах одной пораженной конечности.
