Журнал Wilderness & Environmental Medicine, Volume 22, Issue 2, Pages 156–166 , июнь 2011 года.
Оригинал статьи
Перевод предоставлен Шишкиным Константином Георгиевичем, врачом-хирургом, инструктором по горной подготовке, тренером-преподавателем по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск. Публикуется с согласия автора.

Навигация по статье:
ВВЕДЕНИЕ
ЧАСТЬ 1: Помощь в полевых условиях и профилактика
ЧАСТЬ 2: Неотложная медицинская помощь в условиях стационара (либо полевого госпиталя высокого уровня)
ЛИТЕРАТУРА

Неотложная медицинская помощь в условиях стационара (либо полевого госпиталя высокого уровня)

Как только пациент доставляется в больницу или полевой мобильный госпиталь, должны быть начаты определенные лечебные процедуры. По прибытию в стационар/мобильный госпиталь возможные методы лечения будут следующие:

Лечение гипотермии. Аналогичные рекомендации, как на догоспитальном этапе насчет лечения гипотермии в приоритете над лечением обморожений (см. выше). Уровень рекомендации – 1C.

Гидратация. Аналогичные рекомендации, как на догоспитальном этапе. Уровень рекомендации – 2C.

Препараты низкомолекулярного декстрана. Аналогичные рекомендации, как на догоспитальном этапе. Уровень рекомендации – 2C.

Быстрое отогревание замороженных тканей. Пораженные ткани должны быть оценены, не произошло ли спонтанное их отогревание. Если ткань полностью отогрета, согревание не имеет смысла. Быстрое отогревание должно проводиться аналогично методике согревания в полевых условиях (описана выше), если ткани частично или полностью остаются замерзшими. Уровень рекомендации – 1B.

Вскрытие и удаление пузырей. Прозрачные или мутные везикулы содержат простагландины и тромбоксаны, которые могут повреждать подлежащие ткани. Пузыри с геморрагическим содержимым, как это считается, являются признаком более глубокого повреждения тканей, до сосудистой сети кожи. Общая практика такова: дренировать прозрачные пузыри (например, аспирация через иглу), но не вскрывать пузыри с геморрагическим содержимым [35,36,37,38,39]. Несмотря на то, что такое селективное дренирование пузырей рекомендовано множеством авторов, сравнительных исследований не проводилось, и данных слишком мало, чтобы давать по этому поводу какие-то абсолютные рекомендации. Некоторые авторы склонны считать, что вскрытие пузырей может приводить к высушиванию тканей под ними, и поэтому такая манипуляция должна проводится только если пузырь напряжен, подозрителен в плане инфицирования или мешает человеку двигаться [40]. Вскрытие и удаление прозрачных, мутных или напряженных пузырей может проводиться или нет на усмотрение лечащего врача, с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая, пока не будут получены новые более четкие данные. Уровень рекомендации – 2C.

Алоэ вера местно. Местное нанесение крема или геля с алоэ вера на отогретые пораженные ткани должно проводиться перед наложением повязок. Гель или крем с алоэ вера должен повторно наноситься при каждой смене повязки, или каждые 6 часов. Уровень рекомендации – 2C.

Системная антибиотикотерапия. По своей природе, обморожение не является склонным к инфицированию повреждением. Следовательно, необходимость применения антибиотиков с целью профилактики инфицирования во время и после возникновения обморожения не подтверждается доказательствами. Некоторые авторы оставляют антибиотики для ситуаций, когда отогревание тканей сопровождается развитием отека, опираясь на то, что отек увеличивает восприимчивость кожи к инфекции грам-положительными бактериями [37]. Опять же, эта практика не основана на доказательствах. Системную антибиотикотерапию, перентерально или per os, следует назначать при значительной травме, других потенциально опасных в плане инфекции состояниях, а также при симптомах воспаления мягких тканей или сепсиса. Уровень рекомендации – 1C.

Профилактика столбняка. Профилактика столбняка должна проводиться согласно существующим стандартам. Уровень рекомендации – 1C.

Ибупрофен. Если НПВС не применялись на догоспитальном этапе, следует назначить ибупрофен в малой дозе, 12 мг/кг*сут. с делением суточной дозы на два раза (для подавления продукции повреждающих ткани простагландинов, но с минимальным риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [28]), до полного заживления тканей или до хирургического лечения (обычно 4-6 недель). Уровень рекомендации – 2C.

Тромболитическая терапия. Основная цель тромболитической терапии при обморожениях – борьба с микрососудистым тромбозом. Для глубоких обморожений с потенциально большим объемом повреждения тканей ангиография и внутривенное или внутриартериальное введение тканевого активатора плазминогена (tPA, ТАП) в течение 24 часов после отогревания тканей позволяет полностью или частично спасти поврежденные ткани. Ретроспективное одноцентровое исследование, проведенное Bruen и соавт. [41], продемонстрировало снижение частоты необходимости ампутации пальцев с 41% у тех, кто не получал tPA, до 10% у тех, кому проводилась терапия tPA в первые 24 часа после повреждения. Результаты наблюдений за 20 лет, представленные рабочей группой Regions Hospital, показали хороший ответ у 2/3 из тех, кому проводилось внутриартериальное введение tPA, а также четкую корреляцию частоты ампутаций с ангиографической картиной [45]. Рабочая группа Massachusetts General Hospital предложила лечебно-диагностический алгоритм для проведения тромболитической терапии обморожений на основании оценки клинических случаев по опыту Юты и Минеаполиса [43]. Twomey и соавт. Из Hennepin County Medical Center разработали специальный протокол, основанный на небольшом количестве положительных результатов при использовании tPA [44]. Исследования на животных также показывают хороший эффект тромболитической терапии [45].

Принимая решение о проведении тромболизиса, должен проводиться анализ возможных рисков и осложнений (анализ риск/выгода) врачом, имеющим опыт тромболитического лечения при обморожениях. Только глубокие повреждения с потенциально значимым повреждением тканей (например, до проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти) должны подвергаться тромболитической терапии. Потенциальные риски при tPA включают в себя системные или паракатетерные кровотечения, компартмент-синдром и гибель спасаемых тканей. Отдаленные, функциональные нарушения в тканях пальцев после применения tPA также пока не изучены.

Тромболитическая терапия должна проводиться в учреждении с возможностями мониторинга в условиях палаты интенсивной терапии. Если помощь пациенту с обморожением оказывается на отдаленных территориях, следует транспортировать его в учреждение с возможностями проведения tPA-терапии и необходимого мониторинга, при условии проведения тромболизиса в течение 24 часов после отогревания. Использование tPA во внебольничных условиях не рекомендуется, так как в этой ситуации может быть невозможно диагностировать и лечить геморрагические осложнения. Официально опубликованные протоколы включают использование гепарина совместно с тромболизисом для предупреждения локального возвратного тромбоза [43,46, 47], а также в качестве дополнительной терапии. Ангиография или сцинтиграфия с пирофосфатом технеция-99 должны применяться для предварительной оценки повреждения, а также для мониторирования прогресса после применения tPA, согласно локально действующим протоколам и применяемым методам (ангиография для внутриартериального введения и сцинтиграфия – для внутривенного). 3 опубликованных отчета [41,43,44] включают в себя данные только по 52 пациентам, а опубликованный отчет из RegionsHospital [66] – по 66-ти.

Недавнее рандомизированное исследование оценило эффективность аспирина в сочетании с (1) буфломедилом, (2) илорпостом и (3 ) tPA внутривенно в сочетании с илорпостом [48]. 47 пациентам с глубокими обморожениями (суммарно – риск гибели 407 пальцев) рандомизированно проводилось лечение в течение 8 дней по трем разным схемам. Монотерапия илорпостом показала лучший результат по сравнению с буфломедилом или tPA в сочетании с илорпостом. Однако авторы все же предполагают, что у некоторых пациентов следует ожидать положительный эффект при сочетании tPAи илорпоста. Тем не менее, нужны дополнительные исследования, чтоб доказать абсолютную эффективность tPA при обморожениях, а также сравнить результаты внутриартериального введения tPA и внутривенного введения простациклина. Мы рекомендуем внутривенное или внутриартериальное введения tPA в течение 24 часов после обморожения как обоснованный выбор в условиях соответствующего учреждения. Уровень рекомендации для тромболитической терапии – 1C.

Визуализация. Пациентам, обратившимся поздно (больше, чем через 24 часа с момента оттаивания тканей) может проводиться неинвазивная визуализация повреждений, как сцинтиграфия с пирофосфатом технеция-99 или МРТ, на ранней стадии для предположительной оценки жизнеспособности тканей и вероятного уровня ампутации. Cauchy [12] описал опыт применения обычной балльной клинической оценки в сочетании с данными сцинтиграфии с технецием для успешного прогноза уровня ампутации на 2 день после отогревания тканей. Если это доступно, следует применять соответствующие методы визуализации повреждений для оценки жизнеспособности тканей и определения сроков и уровня ампутации. Уровень рекомендации – 1C.

Гепарин. Нет ни одного доказанного аргумента в пользу применения низкомолекулярного гепарина или нефракционированного гепарина на догоспитальном или госпитальном этапах в качестве начальной терапии обморожений, хотя альпинисты и практикующие врачи в разных регионах используют эти препараты. Доказательно обосновано лишь применение гепарина в качестве дополнительной терапии согласно протоколу при использовании tPA, как это описано выше. Уровень рекомендации – Не рекомендуется для монотерапии ввиду недостаточности данных.

Терапия вазодилататорами. Вазодилататоры, такие как простагландин E1 (PGE1) [50], аналог простациклина илорпост [51,52], нитроглицерин [43], пентоксифилин [53,54], феноксибензамин, нифедипин, резерпин [55,56] и буфломедил [48,57,58] всегда используются в качестве основной или добавочной терапии при обморожениях. В дополнение к вазодилатации, некоторые из этих препаратов предотвращают агрегацию тромбоцитов и окклюзию микроциркуляторного русла, происходящую при обморожении. Sheridan и соавт. рекомендуют внутриартериальную инфузию нитроглицерина во время проведения ангиографии, перед введением tPA [43]. Исследование на кроликах, у которых не проводилось быстрое отогревание тканей, показало некоторую эффективность внутриартериального введения PGE-1 [50]. Буфломедил – это альфа-адреномиметик, широко используемый в Европе с некоторыми предварительными и неподтвержденными хорошими результатами [48,58], но в то же время исследования на животных не подтверждают их [57]. В дополнение к этому, данный препарат не разрешен к использованию Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. Внутриартериальное применение резерпина было изучено в одном исследовании “случай-контроль” и признано неэффективным [55].

Существуют ограниченные европейские данные о положительном эффекте использования илорпоста [51], и недавнее исследование [48] показало значительное снижение частоты ампутаций пальцев, что позволило авторам рекомендовать илорпост при тяжелых обморожениях. После быстрого отогревания и назначения 250 мг аспирина и 400 мг буфломедила внутривенно, 47 пациентов (суммарно – риск гибели 407 пальцев) были случайно разделены и получали 250 мг аспирина ежесуточно в сочетании либо с буфломедилом, либо с илорпостом, либо с илорпостом и tPA. Все пациенты получали лечение в течение 8 дней. В группе, у которых проводилось лечение илорпостом, была самая низкая частота ампутаций – 0% в сравнении с 16% в группе с tPA-терапией и 60% – в группе получавших буфломедил. Однако в группе пациентов, получавших tPA, были представлены несколько более тяжелые случаи обморожений, поэтому данные результаты
не исключают положительный эффект от применения tPA. Самостоятельное внутривенное введение простациклина может рассматриваться в качестве альтернативного метода при условии его проведения в соответствующем учреждении с возможностями качественного мониторинга.

Пентоксифиллин, производное метилксантина, ингибитор фосфодиэстеразы, широко используемый при лечении заболеваний периферических сосудов, показал некоторые многообещающие результаты при обморожениях в исследованиях на животных [53, 59, 60] и на людях [54]. Hayes [54] рекомендует пентоксифиллин в форме таблеток с контролируемым освобождением по 400 мг 3 раза в день во время приема пищи, с длительностью приема от 2 до 6 недель. Однако должны быть проведены контролируемые исследования по применению пентоксифиллина при обморожениях.

Современные вазодилататоры имеют хороший потенциал для улучшения результатов лечения и могут применяться с минимальным риском развития осложнений. В то же время, как указано выше, данные, демонстрирующие положительный результат, ограничены. Илорпост – единственный вазодилататор с научно доказанной эффективностью, но в то же время он недоступен во многих странах, включая США. Уровень рекомендации для простациклина/илорпоста – 1C.

Краткий обзор описанного подхода к лечению обморожений в условиях стационара/полевого госпиталя – см. Таблицу 3

Таблица 3 Принципы первичного лечения обморожений на госпитальном этапе

Оказать помощь по поводу гипотермии или серьезной травмы
Обеспечить быстрое согревание в теплой воде с температурой 37-39℃ (98.6-102.2℉) до тех пор, пока область повреждения не станет мягкой и податливой (около 30 минут).
Ибупрофен (12 мг/кг ежедневно, доза делится на два приема).
Обезболивание (например, опиаты), если необходимо.
Профилактика столбняка.
Просушить воздухом (т.е. не протирать ни при каких обстоятельствах).
Хирургическая обработка: селективное дренирование или тонкоигольная аспирация прозрачных везикул; геморрагические везикулы оставляются интактными.
Алоэ вера местно каждые 6 часов со сменой повязок.
Сухие объемные повязки.
Обеспечить возвышенное положение конечности, если возможно.
Системная гидратация.
Тромболитическая терапия – при глубоких обморожениях с большим объемом повреждения тканей, если прошло менее 24 часов после отогревания; ангиография с целью оценки до начала лечения и для мониторинга после тромболизиса.
Клиническая оценка (а также ангиография и/или сцинтиграфия костей с технецием-99, если необходимо) для определения уровня хирургического вмешательства.
Оценка более опытного хирурга для определения возможного объема вмешательства.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОТОГРЕВАНИЯ

Как только пациент получил первичную терапию по поводу обморожения, начинается долгосрочное лечение с целью предотвращения поздних осложнений. Методы лечения в этот поздний период будут следующие:

Гидротерапия. Ежедневное, или дважды в день, применение гидротерапии при температуре 37-39℃ (98.6-102.2℉) рекомендовано для лечения в позднем (после отогревания) периоде [32,34,35,36,61]. Теоретически, гидротерапия улучшает кровообращение, удаляет бактерии с поверхности и способствует отторжению некротизированных тканей [37]. Нет результатов исследований, подтверждающих улучшение результатов при таком лечении, но этот метод имеет мало негативных сторон, но при этом потенциально может положительно влиять на восстановление тканей. На данный момент нет достаточных данных, чтоб давать рекомендации по температуре, сроках и продолжительности гидротерапии. Уровень рекомендации – 1C.

Гипербарическая оксигенотерапия (гипербарическая оксигенация). Многие виды не связанных с холодом повреждений демонстрируют ускоренное или более полное заживление как результат улучшения оксигенации тканей при проведении гипербарической оксигенотерапии [62]. Поскольку повышение окружающего давления кислорода повышает его парциальное давление в крови, гипербарическая оксигенотерапия обычно эффективна, если сохранена доставка крови к дистальным отделам конечностей, и может быть безуспешна при обморожениях. В то же время, гипербарическая терапия может иметь другие эффекты, как увеличение пластичности эритроцитов и снижение бактериальной нагрузки на ткани. За исключением неподтвержденных положительных результатов по результатам крайне ограниченного количества клинических наблюдений [63, 64, 65], контролируемых исследований не проводилось. На настоящий момент имеется недостаточно данных, чтоб рекомендовать гипербарическую оксигенотерапию для лечения обморожений. Уровень рекомендации – Не рекомендуется ввиду недостаточности данных.

Симпатэктомия. Поскольку кровообращение частично зависит от тонуса симпатической нервной системы, предлагалось проведение химической или хирургической симпатэктомии в раннем периоде для снижения объема поражения тканей. В исследовании, где в качестве модели использовались задние конечности крыс, ранняя хирургическая денервация (менее 24 часов после обморожения) способствовала снижению объема повреждения тканей, но не имела никакого эффекта, если проводилась позже 24 часов [66]. В то же время, при использовании в качестве модели уха кролика, прокаиновая симпатэктомия не показала положительного эффекта [67]. Пациентов после обморожения часто беспокоят такие отдаленные симптомы, как боль, парестезии, онемение. Химическая или хирургическая симпатэктомия применялась для купирования этих симптомов, с различными результатами. По данным некоторых исследований, хирургическая симпатэктомия показала снижение продолжительности болей и ускорение образования демаркационной линии. Но в то же время не было выявлено значимого уменьшения объема некроза тканей [39, 68]. Описано успешное применение гуанетидина внутривенно в острый период [69], однако этот положительный эффект не подтвержден в другом отчете [70]. Симпатэктомия может играть определенную роль в предупреждении поздних осложнений обморожений, таких как боль (часто в сочетании с вазоспазмом), парестезии и гипергидроз [71, 72]. Несмотря на многолетние наблюдения, данные по хирургической симпатэктомии ограничены и расхожи, в связи с чем дать рекомендации по симпатэктомии невозможно. Уровень рекомендации – Не рекомендуется ввиду недостаточности данных.

Госпитализация. Показания для госпитализации и для выписки определяются в индивидуальном порядке. Определяющие факторы включают тяжесть повреждения(ий), сопутствующие повреждения, сопутствующие заболевания и необходимость проведения процедур, требующих пребывания в стационаре (tPA, использование вазодилататоров, хирургия) или поддерживающего лечения, а также возможность получения необходимых медицинских процедур в амбулаторных условиях. Значительный отек может требовать своевременной оценки на предмет развития компартмент-синдрома и должен быть доступен для постоянного наблюдения. Пациенты с поверхностными обморожениями обычно могут получать помощь амбулаторно или с коротким периодом госпитализации с последующим получением рекомендаций по уходу за поврежденной конечностью. Пациенты с глубокими обморожениями изначально должны лечиться стационарно. Уровень рекомендации – 1C.

Фасциотомия. Отогревание вызывает реперфузию ишемизированных тканей, что, в свою очередь, может привести к повышенному внутритканевому давлению в пределах закрытого мягкотканного компартмента. Компартмент-синдром клинически проявляется в виде напряженного, болезненного вздутия с нарушением движений и чувствительности. Срочное обследование и/или консультация необходимы для оценки давления в пределах компартмента. Если имеется повышенное давление, показана экстренная хирургическая декомпрессия с целью сохранения конечности [18]. Уровень рекомендации – 1C.

Хирургическое лечение/ампутация. После того, как произошло обморожение, формирование демаркационной границы может занимать от 1 до 3 месяцев. Ангиография, сцинтиграфия костей с технецием-99 и/или МРТ могут использоваться для уточнения границ хирургического вмешательства [38, 49, 73] в дополнение к клиническим признакам. Если у пациента нарастают симптомы сепсиса, связанного с инфицированными обмороженными тканями, ампутацию следует выполнять в срочном порядке [61]. В остальных же случаях ампутация должна быть отложена до окончательного формирования демаркационной границы, и этот процесс может занимать от недель до месяцев. Пораженная конечность часто нечувствительна. Следовательно, как правильный подбор защитной обуви, так и использование ортопедических стелек для обеспечения оптимальной функции стопы имеют важное значение. Наш опыт показал, что раннее привлечение многопрофильной реабилитационной команды специалистов дает лучшие отдаленные результаты. Телемедицина или электронные консультации с хирургами-экспертами по обморожениям должны проводиться для получения рекомендаций районными хирургами, если такие эксперты не доступны на местах. Поскольку значительная потеря тканей может быть связана с ненужным или преждевременным хирургическим вмешательством, оценка необходимости и сроков ампутации должна производиться хирургом, опытным в лечении обморожений. Уровень рекомендации – 1C.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном обзоре приведены доказательно обоснованные рекомендации по профилактике и лечению обморожений. Остается много важных нерешенных вопросов, которые должны послужить основой для будущих исследований. Такие исследования включают в себя изучение новых возможных препаратов для профилактики обморожений, разработку методик, сопровождающих отогревание тканей, для уменьшения их повреждения и снижения вероятности их гибели, а также методик, проводимых в период после отогревания, которые могут улучшать отдаленные результаты после обморожений.

Ни один из авторов не имеет какого-либо конфликта интересов или финансовой заинтересованности в отношении материала, представленного в данном обзоре.