Случай от первого лица: массивная ТЭЛА, ЭКМО, СЛР, тромбэктомия, выздоровление

Кардиолог и операционный медицинский директор по городу Ричмонд, штат Вирджиния, Джозеф Орнато, MD, перенес массивную тромбоэмболию лёгочной артерии. Время до спасительной операции помогла выиграть экстракорпоральная мембранная оксигенация, доступная в отделении экстренной помощи больницы, где трудится доктор Орнато.

Историю своей болезни Джозеф Орнато изложил на страницах Journal of Emergency Medical Services, мы прочитали ее и перевели для вас:

Перевод: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Осенью 2014 года, несмотря на  благополучный в целом анамнез, у меня обнаружили большой камень в левой почке на рутинном рентгеновском снимке. Анализы показали, что он начал влиять на функцию почек, поэтому было принято решение о лечении ежемесячными сеансами ударной литотрипсии.

После процедуры крошечные кусочки камней выходят с мочой. Литотрипсия проводится под анестезией и, как правило, совершенно безопасна. Однако, как и многие хирургические процедуры и травмы, она создает небольшой риск образования тромбов в глубоких венах нижних конечностей.

Первые пять процедур прошли абсолютно спокойно, и камень постепенно становился все меньше и меньше. Тем не менее, через три дня после шестой процедуры я начал испытывать усиливающееся чувство нехватки воздуха при физической нагрузке.

Результаты обследования, включая КТ, были отрицательными. Однако на следующее утро, когда я был дома (моя жена, которая также работает врачом, уже ушла на дежурство), я внезапно начал задыхаться и почувствовал, что скоро потеряю сознание.

Я осторожно опустился на пол и как мог провел самодиагностику. Ее результаты были неутешительными: я только что перенес массивную легочную эмболию, поскольку при умеренной тахикардии я не испытывал дискомфорта в груди, но просто не мог дышать.

Моей первой мыслью было набрать 9-1-1, тогда бригада из пожарной части Хенрико через несколько минут была бы у моих дверей. Однако я быстро понял, что, хотя вызов скорой это главный приоритет, шансы выжить при массивной ТЭЛА в ближайшей городской больнице (где могут только назначить гепарин и провести тромболитическую терапию) будут невелики. Я осознал, что мой единственный шанс на выживание — добраться до отделения экстренной помощи в Университете Виргинского Содружества (VCU), где я работаю.  Только там есть возможность провести экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), чтобы выиграть время до хирургического удаления тромбов.

В то время VCU — академический медицинский центр третьего уровня — был единственным учреждением, способным обеспечить такой уровень оказания помощи. Проблема заключалась в том, что VCU находился в 25 минутах езды, в то время как в ближайшие местные больницы можно было добраться в два раза быстрее.

Без колебаний я быстро позвонил жене на мобильный и сумел сообщить, что мне нужно. Она набрала 9-1-1 в городе, ее перевели на диспетчера округа Хенрико, который направил на мой адрес бригаду парамедиков. Жена также организовала готовность ЭКМО в отделении экстренной помощи и попросила приостановить менее срочные операции в кардиологической операционной.

Несколько минут парамедики открыли дверь в мой с помощью цифрового кода, который передала им моя жена. Они нашли меня на кухонном полу, все еще в сознании, но с одышкой, цианозом и в шоке.
Я смог сообщить старшему, что со мной произошло, и передать ему, что меня нужно немедленно доставить в VCU, чтобы начать ЭКМО в отделении экстренной помощи.

Он помедлил несколько секунд и неохотно сказал: «Док, я ненавижу говорить такие вещи, но вы явно в тяжелом состоянии, и, основываясь на региональных протоколах “скорой помощи”, которые вы, медицинские директора, для нас пишете, я должен отвезти вас в ближайшую больницу. »

Я ответил: «Вы не можете этого сделать, или я умру, потому что VCU — единственное учреждение в регионе, которое способно экстренно установить мне ЭКМО и прооперировать».

Парамедик сомневался недолго: «Итак, док, как мой медицинский директор, вы даете мне законный приказ, минуя ближайшие стационары, доставить вас в VCU?»

Я сказал: «Да», и это было последним, что я помню, до того как несколько дней спустя, проснулся в ОРИТ кардиохирургического отделения в VCU.

Позже я узнал, что оставался в сознании и был способен отвечать на вопросы во время быстрой транспортировки в VCU.

По прибытии в стационар  эхокардиограмма подтвердила, что правый желудочек расширен в связи с большим тромбом в легочной артерии. Бригада ЭКМО уже ждала меня, одетая и намытая.

После быстрой последовательной индукции и интубации мой пульс перестал определяться.

Несколько минут мне проводили сердечно-легочную реанимацию, одновременно подключая меня к аппарату ЭКМО. После включения системы я порозовел.

Мне ввели гепарин и тромболитики и немедленно доставили в операционную, где из легочной артерии удалили два тромба размером с мяч для гольфа.

Через два дня меня экстубировали,  я был гемодинамически стабилен и в ясном сознании. В тот же день жена сказала мне, что парамедик, который привез меня, очень переживает из-за того, что они не заинтубировали меня по пути в больницу, и его могут наказать.

Я попросил, чтобы парамедик пришел ко мне на отделение, чтобы я объяснил ему, что он сделал все правильно.

В тот вечер я с удовольствием поблагодарил старшего по бригаде за то, что он помог спасти мою жизнь. Я объяснил ему, что, основываясь на нашем опыте лечения большого количества пациентов с легочной эмболией с помощью ЭКМО, мы обнаружили, что остановка кровообращения по типу электрической активности без пульса — обычное явление у пациентов с массивной легочной эмболией и шоком после введения медикаментов по протоколу быстрой последовательной индукции.

Причина в том, что препараты снижают тонус крупных вен, уменьшая давление наполнения правого желудочка (ПЖ). Так как правый желудочек перегружен за счет закупоривания сгустками крови в легочной артерии, внезапное снижение давления наполнения ПЖ и венозного возврата вызывает катастрофическое падение кровотока, приводящее к остановке сердца.

Как только капитан понял, что он сделал все правильно, я спросил его: «Так почему же вы не интубировали меня, несмотря на протокол?»

Он ответил: «Хотя артериальное давление у вас не определялось, вы связно отвечали на мои вопросы вплоть до приемного отделения».

Вот это, друзья мои, грамотное суждение высококвалифицированного, опытного медработника. Протоколы подобны поваренной книге, но вкусную еду приготовит только разумный повар.

К счастью, мое выздоровление было быстрым. Я вернулся на полный рабочий день через шесть недель и без труда бегал две мили в день  несколько недель спустя.

Пока я лежал на ИВЛ, в нашу больницу поступили еще два пациента с тяжелой формой эмболии легочной артерии. Им установили ЭКМО и выполнили экстренную хирургическую эмболотомию. Обе пациентки — беременные в третьем триместре с внезапно наступившей одышкой и гипотензией. Обеим провели экстренное кесарево сечение во время установки ЭКМО. Не только обе матери выжили и остались полностью здоровы, но также и оба их ребенка.

Как мы видим, метод ЭКМО позволяет выиграть время до операционного вмешательства у пациентов с массивной легочной эмболией, обструктивным шоком и остановкой кровообращения.

ИСТОЧНИК

http://www.jems.com/articles/print/volume-42/issue-12/features/a-medical-director-s-personal-experience-with-ecmo-reveals-several-lessons-learned.html

Фото любезно предоставлено Джозефом Орнато.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *