Автор: Bryan D. Hayes, PharmD, FAACT
Перевод: Сообщество Девятый вызов
Нередко на догоспитальном этапе налоксон вводится бригадами СМП (а в США с недавних пор налоксон применяют и непрофессионалы), чтобы купировать угнетение сознания и дыхания вследствие предполагаемой передозировки опиоидами. Пациент пробуждается, и как правило, отказывается от транспортировки в стационар. И вот наш вопрос на сегодня: безопасно ли “ввести и отпустить”? Или, точнее, каков риск смерти, связанной с подобной практикой. Свежая (март 2016) статья в Prehospital Emergency Care посвящена этому вопросу (мы расскажем о ней в конце нашей заметки).
Что известно
Ребята из The EMJClub Emergency Medicine Podcast (Dr. Brian Cohn, @emjclub) опубликовали великолепный анализ данной темы в 2014 году с токсикологом Dr. Evan Schwarz (@TheSchwarziee). Они обнаружили 4 исследования, нацеленных на изучение данной проблемы.
Исследования различались по методологии, но обнаружили сходные результаты: риск смерти от вновь возникшего токсического действия опиоидов после введения налоксона был невелик и варьировал от 0 до 0,13%.
ВНИМАНИЕ: Эти данные не должны изменять сложившуюся практику и представляют из себя обзор доступной литературы с анализом заключений и недостатков. Мы обсуждаем лишь один из аспектов этой многогранной, комплексной проблемы.
Общая методика исследований заключалась в ретроспективном анализе протоколов судебно-медицинского исследования и медицинских документов догоспитального этапа, нацеленном на случаи смерти после отказа от транспортировки. Исследования проводились в Сан-Антонио, Техас, и Сан-Диего, Калифорния.
Достоинство данной работы в том, что в ней рассмотрены достаточно распространенные в пределах США системы экстренной медицинской помощи. Недостатком является отсутствие централизованных судебно-медицинских баз данных в большинстве штатов, в результате чего смерти могли быть пропущены, если происходили на территории иного округа.
Смертей от отравления опиоидами после введения налоксона зарегистрировано не было.
Исследования на догоспитальном этапе вне США
Рудольф и др. опубликовали работу на основании сведений, полученных в Дании. Здесь,в отличие от США, в состав бригад скорой помощи входят врачи, которые принимают решение о транспортировке пациента. Более того, здесь организована единая база данных, что снижает вероятность того, что пациенты были пропущены, если они поступали повторно. В эти исследования были также включены записи центров отравлений. Были выявлены три пациента из 2241 (0,13%), у которых развилось повторное отравление, приведшее к смерти. Аналогичное исследование в Хельсинки не выявило жизнеугрожающих явлений в течение 12-часового периода у 71 пациента, отказавшихся от госпитализации после введения налоксона.
Исследования в отделении экстренной помощи
Уотсон и др. применили иной подход.
Используя методику анализа медицинской документации, они поставили перед собой задачу по определению частоты повторных отравлений опиоидами после изначального введения налоксона взрослым пациентам отделений экстренной медицинской помощи. Авторы выявили, что до 45% таких пациентов переносили повторное токсическое действие опиоидов. Несмотря на то, что исследование выполнено на базе стационара, результаты непросто интерпретировать. Только двое из пациентов с повторным отравлением перенесли угнетение дыхания, и ни одному из них не вводился повторно налоксон. Большинство пациентов страдали пероральной передозировкой опиоидных анальгетиков; лиц с отравлением героином было меньше. Рекуррентное токсическое действие встречалось чаще у опиоидов пролонгированного действия, однако отмечалось и у короткодействующих опиоидов, включая героин и кодеин.
Догоспитальный этап, 2016 год
Новое исследование, опубликованное в Prehospital Emergency Care, также оценивало риск применения налоксона на догоспитальном этапе с последующим отказом от медицинской помощи.
Авторы провели ретроспективный анализ всех случаев оказания помощи сотрудниками Отдела Пожарной Охраны Лос-Анджелеса с 1 июля 2011 г. по 31 декабря 2013 г. Документы судебно-медицинской экспертизы были изучены на предмет смерти пациента с аналогичными персональными данными в течение 24 часов, 30 дней и 6 месяцев с момента оказания помощи экстренной медицинской службой. Из 205 идентифицированных лиц один (0,49%) умер в течение 24 часов после оказания помощи. Причина смерти – ишемическая болезнь сердца и героиновая наркомания. Еще два пациента скончались в течение 30 дней, но связь летального исхода с отравлением опиоидами не была установлена.
ВАЖНО: все исследования были ретроспективными, и некоторые случаи могли не попасть в поле зрения исследователей, особенно при повторном отравлении, которое не привело к смерти. Для пациента в любом случае безопаснее наблюдение в отделении экстренной медицинской помощи.
Применение результатов в клинической практике отделения экстренной медицинской помощи
1. Если пациент поступает в отделение экстренной медицинской помощи после введения налоксона на догоспитальном этапе, следует наблюдать его как минимум в течение часа (или дольше в зависимости от ситуации). Вы должны убедиться, что после того, как налоксон прекратит действовать, токсическое действие опиоидов не возобновится. Лишь в одном из известных нам исследований изучались пациенты стационарного этапа, и повторное токсическое действие здесь наблюдалось чаще, чем в догоспитальных исследованиях. В последних внимание было направлено на летальный исход. В отделении экстренной медицинской помощи мы ближе наблюдаем пациента и можем обеспечить дальнейшее наблюдение у нарколога и выдать пациенту налоксон с собой.
2. В ранних исследованиях токсическим агентом чаще всего выступал героин. Однократное введение налоксона, как правило, достаточно для купирования токсического действия героина, и угроза повторного отравления невелика. Однако эпидемиология опиоидной зависимости изменилась таким образом, что нелегальные опиоиды теперь лишь часть проблемы.
Рецептурные медикаменты, фентанил и другие опиоиды могут действовать дольше 45 – 60 минут, которые длится эффект налоксона. Примеси также оказывают сильное влияние, что подчеркивается в последних отчетах Центров по контролю за заболеваемостью о смертельных исходах вследствие приема фентанила. Перед исследованием Levine 2016 года стояла цель вновь оценить имеющиеся данные в свете новейших тенденций. Несмотря на выявленную невысокую смертность у 205 пациентов, случаи с повторным отравлением могли не попасть в первичные данные.
3. The EMJClub Emergency Medicine Podcast резюмирует данные по догоспитальному этапу:
Массив данных поддерживает стратегию “вылечи и отпусти”, принятую многими учреждениями скорой помощи, с тем условием, что подобная стратегия будет распространяться только на отдельных пациентов, чьи витальные функции стабильны, и которые способны осознавать риски, связанные с отказом от госпитализации. Если пациент желает проследовать в отделение экстренной медицинской помощи, его следует поощрять в этом намерении, так как в стационаре он может пройти обследование на инфекционные заболевания, связанные с употреблением наркотиков, и получить информацию о лечении от зависимости и прочих социальных услугах. Транспортировка пациента против его воли и помещение его в отделение экстренной медицинской помощи, вероятно, не показаны, и по всей видимости не поддерживаются научными данными. Однако, если пациент принял опиоид длительного действия, такой как метадон, следует отдельно предупредить его о возможных рисках, связанных с данными токсическими агентами, так как безопасность стратегии “вылечи и отпусти” не изучалась особым образом для лиц с отравлением опиоидами длительного действия.
4. Добавлено 25 августа 2016. Доктор Jeff Lapoint в своих комментариях указал на важный аспект в применении налоксона. Этот препарат сам по себе небезопасен. Среди его нежелательных эффектов отсроченные легочные осложнения и ускоренное наступление синдрома отмены. И то, и другое требует наблюдения и свидетельствует против стратегии “вылечи и отпусти”.
ВЫВОД
Мы не должны изменять практику наблюдения в отделении экстренной медицинской помощи в течение 4 – 6 часов. Результаты исследований показали (всего лишь), что отказ от госпитализации после введения налоксона на месте вызова или в приемном отделении связан с невысоким риском смертельного исхода. А это не значит, что назначение налоксона безопасно.
ИСТОЧНИКИ
1.
Vilke G, Sloane C, Smith A, Chan T. Assessment for deaths in out-of-hospital heroin overdose patients treated with naloxone who refuse transport. Acad Emerg Med. 2003;10(8):893-896.
2.
Boyd J, Kuisma M, Alaspää A, Vuori E, Repo J, Randell T. Recurrent opioid toxicity after pre-hospital care of presumed heroin overdose patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(10):1266-1270.
3.
Wampler D, Molina D, McManus J, Laws P, Manifold C. No deaths associated with patient refusal of transport after naloxone-reversed opioid overdose. Prehosp Emerg Care. 2011;15(3):320-324.
4.
Rudolph S, Jehu G, Nielsen S, Nielsen K, Siersma V, Rasmussen L. Prehospital treatment of opioid overdose in Copenhagen–is it safe to discharge on-scene? Resuscitation. 2011;82(11):1414-1418.
5.
Watson W, Steele M, Muelleman R, Rush M. Opioid toxicity recurrence after an initial response to naloxone. J Toxicol Clin Toxicol. 1998;36(1-2):11-17.
6.
Levine M, Sanko S, Eckstein M. Assessing the Risk of Prehospital Administration of Naloxone with Subsequent Refusal of Care. Prehosp Emerg Care. March 2016:1-4.
