Ужасный век, ужасные сердца…

Когда стенокардия перестала быть стабильной

Боли в сердце представляют огромную проблему для всех клиницистов. Связано это как с большим количеством пациентов, так и с социальной значимостью этой проблемы, связанной с заболеваемостью ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда.
Девятый вызов предлагает разобраться с клиническими аспектами ангинозных болей.

На что жалуется наш пациент?

Главным симптомом ишемии миокарда является боль. Ишемическая, или ангинозная, боль возникает, как правило, при двух ситуациях:

• окклюзии (полной или частичной) за счет разрыва атеросклеротической бляшки и тромбоза просвета коронарной артерии или при
• несоответствии системной доставки и локального потребления кислорода миокардом.

Эта боль имеет свои патофизиологические особенности. Главным локальным медиатором считается АДФ. При накоплении его в интерстиции миокарда и попадании в коронарный кровоток происходит раздражение чувствительных волокон C7 — Th4 нервных корешков спинного мозга. Это приводит не только к формированию характерного болевого синдрома, но и обуславливает также характерную иррадиацию в челюсть и левую руку.

Клиницисты давно обратили внимание на особенный характер болей при ишемии миокарда, поэтому Diamond AG в 1983 предложил критерии ангинозных болей:

1. Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.
2. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе.
3. Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Таким образом, если у пациента

• все три критерия, то это типичная ангинозная боль или стенокардия;
• два из трёх — нетипичная ангинозная боль;
• один из трёх — неангинозная боль.

Что мы подразумеваем под “характерным качеством” болей:

1. Характер болей: давящие, жгучие. Однако, многие могут не отмечать явных болей, а описывать это как дискомфорт.
2. Локализация: наиболее типична локализация за грудиной, но может ощущаться в любой области — от эпигастрия до нижней челюсти или зубов, между лопатками или в любой из рук до запястья и пальцев.

Коварная жаба

Однако, коварство ангинозных болей заключается в том, что они могут протекать в виде эквивалентов. Заподозрить такие эквиваленты нам поможет анамнез: они также будут связаны с физической нагрузкой, уменьшаться или проходить при её прекращении или приеме нитратов. К наиболее частым эквивалентам ангинозных болей относят:

1. Одышка, чувство нехватки воздуха.
2. Неясный дискомфорт в области сердца.
3. Покашливание.

Также к атипичным проявлениям ангинозных болей относят изменение локализации боли, когда боль возникает первично не за грудиной, а в местах иррадиации ангинозной боли (например, в нижней челюсти, левой руке). Наиболее коварными в этом отношении являются пожилые пациенты и с сахарным диабетом в анамнезе.

Как выглядит наш пациент?

К факторам риска ИБС относят:

• мужской пол,
• пожилой возраст,
• дислипидемия,
• артериальная гипертензия,
• табакокурение,
• сахарный диабет,
• избыточная масса тела (МТ).
• злоупотребление алкоголем.

Факторы риска — эта та вода, что камень точит. Как правило, наши пациенты живут с этими факторами длительное время, что приводит не только к эндотелиальной дисфункции, атеросклерозу и формированию бляшек, но и к их воспалению и разрыву.
Также важно выявить провоцирующие факторы ишемии миокарда. Их можно разделить на:

повышающие потребление кислорода:

• интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином),
• возбуждение,
• артериальная гипертензия;
• тахикардия;

снижающие поступление кислорода:

• анемия,
• гипоксия,
• гипотония.

Пока у нашего пациента будут сохраняться эти факторы, будет и сохраняться ишемия миокарда. Это как раз тот случай несоответствия глобальной доставки и локального потребления кислорода миокардом. То есть, это вторичная по отношению к основному заболеванию ишемия миокарда. Поэтому очень важно своевременно начать корректировать провоцирующие факторы, чтобы у пациента с основным некоронарным заболеванием не появился грозный конкурирующий коронарный диагноз.

Так когда же стенокардия перестала быть стабильной?

Итак, мы определились, что это ангинозная боль. Теперь нужно определиться с тем, что мы относим к стабильной стенокардии. Стабильная стенокардия — это привычная боль при привычной нагрузке. Боль привычна по характеру приступов, их продолжительности и условиям купирования (в том числе и по потребностям в нитратах). Соответственно, когда это равенство нарушается, то тогда стенокардия перестает быть стабильной.

1. Впервые возникшая типичная ангинозная боль. Это непривычная боль при привычной нагрузке.
2. Впервые возникшая стенокардия покоя. Это привычная боль при непривычной нагрузке.
3. Прогрессирующая стенокардия. Это непривычная боль при привычной нагрузке.
4. Ранняя постинфарктная стенокардия. Как правило, пациенты в подостром периоде инфаркта миокарда уже получили интервенционное лечение, у них отсутствуют провоцирующие факторы и значимая физическая нагрузка. Поэтому такие состояния стоит расценивать как непривычную боль и/или непривычную нагрузку.

Часто мы сталкиваемся с пациентами, у которых типичные ангинозные боли затягиваются. Обычно такие пациенты имеют нескорректированные провоцирующие факторы (например, высокое АД, высокая ЧСС). То есть это “стенокардия напряжения с сохраняющимся напряжением”, по выражению В. В. Руксина. Поэтому, убрав провоцирующие факторы, мы можем добиться купирования ангинозных болей.

Это инфаркт миокарда?

Согласно Третьему универсальному определению инфаркта миокарда, это:

1. Повышение (и/или закономерная динамика снижения) кардиоспецифических ферментов (предпочтительнее – тропонин)
2. Плюс (хотя бы с один из нижеследующих критериев):
1. Симптомы ишемии миокарда.
2. Диагностически значимая элевация сегмента ST.
3. Впервые зарегистрированная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
4. Патологический зубец Q на ЭКГ.
5. Появление нежизнеспособного миокарда или выявление зон гипокинеза /акинеза на ЭхоКГ.

Поэтому если мы располагаем не только клиникой, но и биохимическим маркером некроза миокарда, то наш диагноз будет опровергнуть весьма трудно.

Но у меня тут такая плёнка!

Несомненно, ЭКГ-диагностика является одним из важнейших методов ранней диагностики инфаркта миокарда. Наша задача выявить пациента с ишемией или повреждением миокарда, чтобы этот пациент, получив своевременное лечение, избежал некроза миокарда.
Поэтому при выявлении типичной клинической картины и ЭКГ критериев ишемии/повреждения миокарда мы вполне обоснованно подозреваем возможность развития инфаркта миокарда и должны обозначать эту ситуацию термином “острый коронарный синдром”.

Острый коронарный синдром — это совокупность симптомов (например, клинических, ЭКГ признаков), которые позволяют с высокой вероятностью заподозрить развитие инфаркта миокарда. То есть это тот случай, когда у нас есть типичная клиника и/или типичная ЭКГ, но нет биохимического подтверждения некроза миокарда (или его опровержения).

Так может это нестабильная стенокардия?

Важно понять, что нестабильная стенокардия — это в первую очередь клиника ангинозных болей и уже потом, как правило, малоспецифичных изменений на ЭКГ, характерных для ишемии или повреждения миокарда. Нестабильная стенокардия может быть и без изменений на ЭКГ, но без болей быть не может. Из всего вышесказанного становится ясно, что нестабильную стенокардию тоже можно отнести к острому коронарному синдрому.

В нашей литературе распространена клиническая классификация нестабильной стенокардии: впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя постинфарктная. В западной литературе распространена классификация Braunwald, где нестабильная стенокардия разделена на классы, которые коррелируют с риском развития инфаркта миокарда (от Ia до IIIc). Также эта классификация позволяет выделить пациентов с вторичной ишемией миокарда.

Но тут такая пленка… а болей нет

Иногда ишемия миокарда может протекать и без ярко выраженных болей или ограничивается их эквивалентами.
В этом случае все изменения на ЭКГ, которые заправляют нас заподозрить развитие инфаркта миокарда должны расцениваться как острый коронарный синдром. Мы еще поговорим о синдромах Велленса и де Винтера.

Итак, если стенокардия перестала быть стабильной:

• Правильно оцени характер боли и факторы риска.
• Ангинозная боль может проявляться эквивалентами.
• Скорректируй провоцирующие факторы ишемии миокарда.
• При отсутствии биохимического подтверждения или опровержения некроза миокарда используй термин “острый коронарный синдром”.
• Нестабильной стенокардии без болей не бывает.

Источники:

1. Medscape — Angina Pectoris in Emergency Medicine
2. Руксин В. В. Неотложная кардиология: Руководство для врачей. — 6-е изд., перераб. и доп. — Спб.: Невский Диалект, 2007. — 512 с.: ил.
3. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. Москва, 2009. Скачать PDF
4. Third Universal Definition of Myocardial Infarction — ESC Clinical Practice Guidelines
5. Stable Coronary Artery Disease (Management of) — ESC Clinical Practice Guidelines

Просмотры: 2 697
Поделиться
VK

Facebook

Twitter

Linkedin

Print