Нам часто приходится слышать это от коллег, поэтому в лучших традициях #FOAMed предлагаем ликбез от сообщества Девятый вызов.
Итак, чтобы понять, что же делать, надо понять, что произошло. Как часто это бывает в экстренной медицине, мы пойдем по пути индукции (философский термин, означающий познание от общего к частному, в противоположность дедукции). АД – это результат работы сердечно-сосудистой системы, а чтобы понять, что сломалось, надо понять, как это работает.
Чтобы лучше понять принципы работы сердечно-сосудистой системы, мы опишем ее работу в математических терминах (начальной школы ;).
Как это работает?
Итак, АД — это функция (или результат работы) сердца, помноженная на функцию сосудов.
Если плохо работает сердце, то это, согласно нашей формуле, можно компенсировать за счет работы сосудов.
Функция сосудов — это сосудистый тонус или, как его еще называют, постнагрузка. Поэтому при снижении функции сердца организм будет компенсировать это увеличением сосудистого тонуса для поддержания АД.
Соответственно, снижение сосудистого тонуса организм компенсирует за счет увеличения функции сердца. Но как?
Функция сердца — это сердечный выброс, который складывается из нескольких компонентов: ЧСС, сократимость, преднагрузка.
ЧСС – это универсальный компенсаторный механизм организма, который включается практически во всех критических состояниях. Поэтому, если увидел синусовую тахикардию, подумай, что за этим стоит.
Сократимость – это есть тот объем крови, которое сердце изгоняет за одно сокращение или ударный объем.
Преднагрузка. Сердце – это насос, поэтому, если ему нечего перекачивать, то насос и не будет работать. Преднагрузка – это тот объем крови, который надо перекачать организму.
Дефицит жидкости в организме или несоответствие объема внутрисосудистой жидкости объему сосудистого русла называется гиповолемией. Обратное состояние носит название гиперволемия.
Итак,
Именно эти четыре компонента определяют АД. Если что-то снижается, то организм старается увеличить остальные компоненты.
Кто виноват?
Соответственно, АД может снижаться по вине любого из этих компонентов или же за счет комбинации компонентов.
При выпадении какого-то компонента организм пытается компенсировать это за счет других факторов. Компенсации за счет преднагрузки практически не происходит, поскольку резерв крови (венозное депо) весьма ограничен, поэтому это самый уязвимый компонент.
Снижение преднагрузки – гиповолемия – будет характеризоваться увеличением ЧСС, сократимости и сосудистого тонуса.
Снижение сократимости, например, инфаркт миокарда, будет характеризоваться увеличением ЧСС и сосудистого тонуса.
Снижение сосудистого тонуса, например, анафилаксия, будет характеризоваться увеличением ЧСС и сократимости сердца.
| ЧСС | Сократимость | Сосудистый тонус | |
| Снижение преднагрузки | ⬆ | ⬆ | ⬆ |
| Снижение сократимости | ⬆ | ⬇ | ⬆ |
| Снижение сосудистого тонуса | ⬆ | ⬆ | ⬇ |
Так же АД может снижаться за счет первичного изменения частоты и ритма сердца, но об этом поговорим как-нибудь в другой раз.
Что же делать?
Чтобы понять, что делать, следует определить, какой из компонентов преимущественно страдает. Наша цель – постараться восстановить нарушенный компонент и сберечь компенсаторные возможности организма. Чтобы наши действия были максимально полезными, нужно знать, на какой компонент какой препарат влияет. Рассмотрим наиболее популярные из них.
Мезатон – селективный α1 симпатомиметик, увеличивает сосудистый тонус, может вызывать рефлекторную брадикардию, не оказывает прямого влияния на сократимость.
Норадреналин – неселективный α1 и α2 симпатомиметик, увеличивает сосудистый тонус, однако за счет стимуляции α2 рецепторов делает это более мягко, не нарушая спланхнический кровоток. Обладает слабым влиянием на β1 рецепторы, что приводит к увеличению сократимости сердца.
Допамин – в низких дозах оказывает преимущественное β-симпатомиметическое действие, увеличивая сократимость и ЧСС. При увеличении дозировок происходит преимущественная стимуляция альфа рецепторов, что приводит к увеличению сосудистого тонуса.
Добутамин – преимущественный β2 симпатомиметик, увеличивает сократимость сердца. Приводит к снижению ОПС.
Итак, у пациента со снижением сосудистого тонуса идеальным выбором будет препарат, увеличивающий тонус сосудов и мало влияющий на ЧСС и сократимость сердца. Такими лекарственными средствами будут норадреналин и мезатон (при анафилаксии препаратом выбора будет адреналин за счет прямого действия на тучные клетки).
У пациента с нарушением сократимости будет показан препарат, увеличивающий сократимость сердца, мало влияющий на ЧСС и не увеличивающий, а лучше снижающий ОПСС. Под это описание лучше всего подходит добутамин. Альтернативой может служить допамин в дозировках до 10 мкг/кг/мин.
А что нам бы такого дать пациенту со снижением преднагрузки? Может, ему дать препарат, увеличивающий сосудистый тонус? Это приведет к нарушению тканевой перфузии, но не увеличит сердечный выброс.
Показан ли ему препарат, увеличивающий сократимость и ЧСС? Это тоже не приведет к увеличению сердечного выброса, так как эти механизмы и так работают на пределе. У пациентов со снижением преднагрузки подобного рода препараты не будут эффективны, пока не будет скорректирована гиповолемия.
Пациент со снижением преднагрузки требует в первую очередь проведения адекватной инфузионной терапии.
Препарат будет зависеть от типа потерянной жидкости организмом и скорости развития гиповолемии. Если у пациента острое массивное кровотечение, то препаратом выбора будет коллоидный или кристаллоидный плазмозамещающий раствор (или их комбинация) в соответствии с вашими локальными протоколами. Если же гиповолемия развилась не одномоментно и организм терял в основном воду и соли (например, лихорадка, рвота, диарея), то здесь препаратами выбора будут кристаллоидные растворы.
Если внимательно посмотреть на определение гиповолемии (несоответствие объемов крови и сосудистого русла), то можно понять, что пациенты со снижением сосудистого тонуса также находится в состоянии гиповолемии, так как объем сосудистого русла превышает объем внутри сосудистой жидкости. Поэтому проведение инфузионной терапии у таких пациентов будет весьма полезным.
Сколько вешать в граммах?
Простой ответ – quantum satis. Если чуть углубиться, то для каждой клинической ситуации и для каждого пациента все будет индивидуально. Наша цель обеспечить адекватное АД минимальными фармакологическими средствами. Важно помнить об особенностях фармакокинетики препаратов. Например, увеличение дозы допамина не всегда приведет к линейному увеличению эффекта. Многие препараты не обладают изолированным действием, поэтому замещая нужный нам компонент гемодинамики, мы воздействуем и на другие компоненты и не всегда оптимальным способом.
Для примера приведем таблицу ориентировочных стартовых дозировок (КЛИКНИ, ЧТОБЫ УВЕЛИЧИТЬ):
- Определи доминирующий нарушенный компонент гемодинамики.
- Перед назначением симпатомиметиков и инотропов скорректируй гиповолемию.
- Выбери наиболее подходящий препарат для данного типа гемодинамики.
- Норадреналин более гуманен, чем мезатон.
- Сначала приготовь раствор, а потом заполняй систему.
- Для инфузии препаратов до 6 часов используй надежно установленный катетер в толстой вене.
- Регулярно измеряй АД, чтобы понять, как быстро и в какую сторону оно изменяется.
- Используй минимально достаточные дозы препаратов.
- Титруй скорость инфузии препарата для достижения оптимальных цифр АД.
Рекомендованное чтение
Марино П. Интенсивная терапия / Пер. с англ. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010
