У пациента низкое давление. А что дальше?

Нам часто приходится слышать это от коллег, поэтому в лучших традициях #FOAMed предлагаем ликбез от сообщества Девятый вызов.
Итак, чтобы понять, что же делать, надо понять, что произошло. Как часто это бывает в экстренной медицине, мы пойдем по пути индукции (философский термин, означающий познание от общего к частному, в противоположность дедукции). АД — это результат работы сердечно-сосудистой системы, а чтобы понять, что сломалось, надо понять, как это работает.
Чтобы лучше понять принципы работы сердечно-сосудистой системы, мы опишем ее работу в математических терминах (начальной школы ;).
hypotension_header

Как это работает?

Итак, АД — это функция (или результат работы) сердца, помноженная на функцию сосудов.

АД = сердце × сосуды

Если плохо работает сердце, то это, согласно нашей формуле, можно компенсировать за счет работы сосудов.
Функция сосудов — это сосудистый тонус или, как его еще называют, постнагрузка. Поэтому при снижении функции сердца организм будет компенсировать это увеличением сосудистого тонуса для поддержания АД.

АД = ⬇сердце × ⬆сосудистый тонус

Соответственно, снижение сосудистого тонуса организм компенсирует за счет увеличения функции сердца. Но как?
Функция сердца — это сердечный выброс, который складывается из нескольких компонентов: ЧСС, сократимость, преднагрузка.

ЧСС — это универсальный компенсаторный механизм организма, который включается практически во всех критических состояниях. Поэтому, если увидел синусовую тахикардию, подумай, что за этим стоит.
Сократимость — это есть тот объем крови, которое сердце изгоняет за одно сокращение или ударный объем.
Преднагрузка. Сердце — это насос, поэтому, если ему нечего перекачивать, то насос и не будет работать. Преднагрузка — это тот объем крови, который надо перекачать организму.

Дефицит жидкости в организме или несоответствие объема внутрисосудистой жидкости объему сосудистого русла называется гиповолемией. Обратное состояние носит название гиперволемия.
Итак,

АД = сократимость × преднагрузка × ЧСС × постнагрузка

Именно эти четыре компонента определяют АД. Если что-то снижается, то организм старается увеличить остальные компоненты.

Кто виноват?

Соответственно, АД может снижаться по вине любого из этих компонентов или же за счет комбинации компонентов.
При выпадении какого-то компонента организм пытается компенсировать это за счет других факторов. Компенсации за счет преднагрузки практически не происходит, поскольку резерв крови (венозное депо) весьма ограничен, поэтому это самый уязвимый компонент.

Снижение преднагрузки – гиповолемия – будет характеризоваться увеличением ЧСС, сократимости и сосудистого тонуса.
Снижение сократимости, например, инфаркт миокарда, будет характеризоваться увеличением ЧСС и сосудистого тонуса.
Снижение сосудистого тонуса, например, анафилаксия, будет характеризоваться увеличением ЧСС и сократимости сердца.

ЧСС Сократимость Сосудистый тонус
Снижение преднагрузки
Снижение сократимости
Снижение сосудистого тонуса

Так же АД может снижаться за счет первичного изменения частоты и ритма сердца, но об этом поговорим как-нибудь в другой раз.

Что же делать?

Чтобы понять, что делать, следует определить, какой из компонентов преимущественно страдает. Наша цель – постараться восстановить нарушенный компонент и сберечь компенсаторные возможности организма. Чтобы наши действия были максимально полезными, нужно знать, на какой компонент какой препарат влияет. Рассмотрим наиболее популярные из них.

Мезатон – селективный α1 симпатомиметик, увеличивает сосудистый тонус, может вызывать рефлекторную брадикардию, не оказывает прямого влияния на сократимость.
Норадреналин – неселективный α1 и α2 симпатомиметик, увеличивает сосудистый тонус, однако за счет стимуляции α2 рецепторов делает это более мягко, не нарушая спланхнический кровоток. Обладает слабым влиянием на β1 рецепторы, что приводит к увеличению сократимости сердца.
Допамин – в низких дозах оказывает преимущественное β-симпатомиметическое действие, увеличивая сократимость и ЧСС. При увеличении дозировок происходит преимущественная стимуляция альфа рецепторов, что приводит к увеличению сосудистого тонуса.
Добутамин – преимущественный β2 симпатомиметик, увеличивает сократимость сердца. Приводит к снижению ОПС.

Итак, у пациента со снижением сосудистого тонуса идеальным выбором будет препарат, увеличивающий тонус сосудов и мало влияющий на ЧСС и сократимость сердца. Такими лекарственными средствами будут норадреналин и мезатон (при анафилаксии препаратом выбора будет адреналин за счет прямого действия на тучные клетки).

У пациента с нарушением сократимости будет показан препарат, увеличивающий сократимость сердца, мало влияющий на ЧСС и не увеличивающий, а лучше снижающий ОПСС. Под это описание лучше всего подходит добутамин. Альтернативой может служить допамин в дозировках до 10 мкг/кг/мин.

А что нам бы такого дать пациенту со снижением преднагрузки? Может, ему дать препарат, увеличивающий сосудистый тонус? Это приведет к нарушению тканевой перфузии, но не увеличит сердечный выброс.
Показан ли ему препарат, увеличивающий сократимость и ЧСС? Это тоже не приведет к увеличению сердечного выброса, так как эти механизмы и так работают на пределе. У пациентов со снижением преднагрузки подобного рода препараты не будут эффективны, пока не будет скорректирована гиповолемия.

Пациент со снижением преднагрузки требует в первую очередь проведения адекватной инфузионной терапии.

Препарат будет зависеть от типа потерянной жидкости организмом и скорости развития гиповолемии. Если у пациента острое массивное кровотечение, то препаратом выбора будет коллоидный или кристаллоидный плазмозамещающий раствор (или их комбинация) в соответствии с вашими локальными протоколами. Если же гиповолемия развилась не одномоментно и организм терял в основном воду и соли (например, лихорадка, рвота, диарея), то здесь препаратами выбора будут кристаллоидные растворы.
Если внимательно посмотреть на определение гиповолемии (несоответствие объемов крови и сосудистого русла), то можно понять, что пациенты со снижением сосудистого тонуса также находится в состоянии гиповолемии, так как объем сосудистого русла превышает объем внутри сосудистой жидкости. Поэтому проведение инфузионной терапии у таких пациентов будет весьма полезным.

Сколько вешать в граммах?

Простой ответ — quantum satis. Если чуть углубиться, то для каждой клинической ситуации и для каждого пациента все будет индивидуально. Наша цель обеспечить адекватное АД минимальными фармакологическими средствами. Важно помнить об особенностях фармакокинетики препаратов. Например, увеличение дозы допамина не всегда приведет к линейному увеличению эффекта. Многие препараты не обладают изолированным действием, поэтому замещая нужный нам компонент гемодинамики, мы воздействуем и на другие компоненты и не всегда оптимальным способом.
Для примера приведем таблицу ориентировочных стартовых дозировок (КЛИКНИ, ЧТОБЫ УВЕЛИЧИТЬ):
 

Дозировки некоторых вазо- и инотропных средств
Дозировки некоторых вазо- и инотропных средств

Простые правила от Девятого вызова, которые помогут скорректировать гемодинамику:

  • Определи доминирующий нарушенный компонент гемодинамики.
  • Перед назначением симпатомиметиков и инотропов скорректируй гиповолемию.
  • Выбери наиболее подходящий препарат для данного типа гемодинамики.
  • Норадреналин более гуманен, чем мезатон.
  • Сначала приготовь раствор, а потом заполняй систему.
  • Для инфузии препаратов до 6 часов используй надежно установленный катетер в толстой вене.
  • Регулярно измеряй АД, чтобы понять, как быстро и в какую сторону оно изменяется.
  • Используй минимально достаточные дозы препаратов.
  • Титруй скорость инфузии препарата для достижения оптимальных цифр АД.

Рекомендованное чтение
Марино П. Интенсивная терапия / Пер. с англ. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010

ПоделитьсяShare on VKShare on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Share on LinkedInPrint this page

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *