Первичная гипотермия — обновленная информация — часть 2: ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

Навигация по статье:

РЕФЕРАТ

Часть 1: ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ И СОРТИРОВКА

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Перевод — Шишкин Константин Георгиевич. Врач-хирург, инструктор по горной подготовке, тренер-преподаватель по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск.

Примечание редакции: термин «первичная гипотермия» соответствует также используемым в отечественной литературе понятиям переохлаждение, общее переохлаждение.

ГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТЕРМИЕЙ

Методы согревания могут быть разделены на пассивные (защита от дальнейшей потери тепла, в то время как пациент сам восстанавливает температуру своего тела), активное наружное (доставка тепла к поверхности тела) и активное внутреннее (доставка тепла внутрь тела). Основные методы согревания, их эффективность и потенциальные осложнения представлены в Таблице №3 [10]. Методы согревания должны оцениваться на основании показателей опасности для здоровья, смертности, комфортности для пациента и эффективности использования ресурсов. Ни в коем случае нельзя предпринимать попытки отогревания обмороженных конечностей, пока центральная температура не будет выше 34℃ [196]. При согревании все пациенты с гипотермией будут иметь значительную потребность во внутривенной инфузии, так как вазоконстрикция ослабляется, а также происходит дегидратация за счет холодового диуреза. Предотвращение гиповолемии также является важным моментом и при лечении сопутствующих обморожений [197].

Таблица 3. Методы согревания при первичной гипотермии

Метод согревания Скорость согревания Особенности метода Осложнения метода
ПАССИВНОЕ СОГРЕВАНИЕ
Пассивное согревание 0,5-4℃/час (зависит от состояния системы терморегуляции и метаболических резервов пациента) [79, 242] Предотвращает дальнейшую потерю тепла и позволяет пациенту отогреваться самостоятельно. Несколько спорен вопрос при гипотермии II, может ли пациент отогревать себя сам. Применимо при легкой гипотермии. В более тяжелых ситуациях и при вторичной гипотермии, связанной с сопутствующими заболеваниями, могут быть осложнения, связанные с длительным согреванием, если пациент имеет слабую толерантность к индуцированным гипотермией нарушениям функций органов (гипотензия, коагулопатия, аритмии, клеточная дисфункция и т.д.
Пассивное согревание с активными движениями 1-5℃/час Физические упражнения стимулируют afterdrop (около 1℃ по сравнению с 0,3℃ в контрольной группе). В то же время упражнения ускоряют согревание. [243] Осложнения не описаны. Некоторые авторы отмечают теоретически возможный риск из-за большей вероятности развития afterdrop, способного повлиять на частоту осложнений и смертность. Побочных эффектов не отмечено. [243]
АКТИВНОЕ НАРУЖНОЕ СОГРЕВАНИЕ
Активное согревание, например, теплым воздухом [244], Arctic Sun® [245-247] 0,5-4℃/час Предотвращает дальнейшую теплопотерю. Обеспечивает внешнее тепло и (при необходимости) нагревает в/в растворы. Минимальные ограничения. Аналогично пассивному согреванию
АКТИВНОЕ ВНУТРЕННЕЕ СОГРЕВАНИЕ
Лаваж мочевого пузыря Вариабельна. +0,5-1℃/час Полезно при медленном отогревании. Минимальные ограничения. Отогревание нестабильное и медленное из-за малой площади воздействия. Слабый контроль за температурой вливаемой жидкости. [242, 248, 249] Применимо при отсутствии проблем с катетеризацией.
Желудочный лаваж + 0,5-1℃/час Широко не применяется из-за риска осложнений, превышающего положительный эффект Возможна аспирация, а также водно-электролитные сдвиги
Внутрисосудистое согревание через катетер, например Icy® (CoolGuard®) [7б, 250-252]; Quattro® [253]; Cool Line® [254]; Innercool® [255] Зависит от типа катетера (+0,5-2,5℃ /час) Показания четко не определены. Потенциально ожидаемый эффект при сильном охлаждении и сопутствующих заболеваниях, но с сохраненной гемодинамикой. Возможно кровотечение, тромбоз, усиление гипотензии у нестабильных пациентов.
Плевральный [79, 256, 257] или перитонеальный лаваж [79, 258] +1-2℃ /час Широко не применяется, кроме случаев, когда пациент нестабилен, а ECLS недоступно. Возможно кровотечение, травма легкого или кишечника, водно-электролитные сдвиги. Плевральный лаваж усложняет проведение СЛР.
Продолжительная веновенозная гемофильтрация [190, 242, 259-261] +1,5-3℃ /час Широко не применяется, если доступно ECLS. Требует адекватного артериального давления. Требуется гепаринизация. Проблемы редки. Местные сосудистые осложнения. Воздушная эмболия. Гипотензия.
Гемодиализ [242, 262-266] + 2-3℃ /час Широко не применяется. Пациент должен иметь хороший сердечный выброс для перфузии внешнего контура. Требуется гепаринизация. Возможны гипотензия, кровотечение, тромбоз, гемолиз и т.д.
Веновенозное согревание (обычно с ЭКМО) [248] 4-10℃ /час Широко не применяется. Не обеспечивает циркуляцию и поддержку вентиляции в случае ОС. Пациент должен иметь адекватный сердечный выброс для перфузии внешнего контура. Возможны гипотензия, кровотечение, тромбоз, гемолиз и т.д.
ECLS (ВА ЭКМО или АИК) 4-10℃ /час Предпочтительный метод согревания при ОС. Рекомендуется использовать бедренный доступ, избегая стернотомии [1, 42] Возможны кровотечение, тромбоз, гемолиз и т.д. (как и с любыми внутрисосудистыми системами)
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНАЛИЗА ГАЗОВ КРОВИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ГИПОТЕРМИИ

Кислотно-щелочные нарушения при гипотермии являются комплексными и связаны с дыхательными нарушениями, изменениями уровня метаболизма, растворимости плазмы для СО2 и О2 и возможностями буферных систем крови [79, 198-200]. Начальное охлаждение тела может сопровождаться гипервентиляцией и респираторным алкалозом, но впоследствии (≤35 °C) наступает смешанный ацидоз, вытекающий из сочетания падения уровня метаболизма и продукции СО2 [198], угнетения дыхания (частично — для поддержания концентрации СО2 по отношению к его продукции) [199], повышенной концентрации лактата в связи с дрожательной функцией и уменьшения тканевой перфузии, а также нарушения функции печени [79]. На практике, некоторые пациенты будут в ацидозе, а другие — в алкалозе [201], что будет вызвано комбинированными эффектами сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей и факторов, связанных с особенностями развития данного конкретного клинического случая гипотермии.

Анализ газов крови происходит при температуре 37℃, но математически можно пересчитать эти результаты на истинные показатели температуры тела. Эта разница имеет практическое значение, так как изменение температуры влияет на интерпретацию анализов и последующее лечение ,198-. Например, нормокапния при 37℃ является гипокапнией при 25℃ [198, 202]. Один из клинических подходов предполагает, что 7,42 — идеальное значение pH при любой температуре, и лечение направлено на поддержание pH именно на этом уровне (стратегия pH-stat). Более удачный подход при первичной гипотермии предполагает, что pH и PaO2 подвержены изменениям в зависимости от температуры (alpha-stat стратегия) [200, 203]. Такой подход удобен для широкого использования при индуцированной гипотермии, например, при глубокой гипотермической остановке кровообращения (ГГОК) в сердечно-сосудистой хирургии, и при нем легче интерпретировать результаты, поскольку клиницисты знакомы с интерпретацией значений газов крови при 37℃. Данные, экстраполированные из исследований по терапевтической гипотермии, заставляют предположить, что использование такого подхода дает лучшие результаты в плане обеспечения адекватной церебральной перфузии и благоприятного неврологического исхода. [198, 204-206]. При гипотермии большее количество кислорода будет растворено в крови, и PaO2 будет снижено. [198, 207]. Значения PaO2 повысится, если образцы крови нагреть до 37℃. При гипотермии для поддержания PaO2 в нормальном диапазоне его следует корректировать, исходя из текущей температуры тела [198, 208]. Другие физиологические сдвиги при гипотермии показаны в Таблице 4.

ОТОГРЕВАНИЕ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ECLS

У пациентов с гипотермической ОК отогревание без применения ECLS показано только в том случае, если ECLS по каким-либо причинам недоступно. Чтобы быть эффективным, согревание без ECLS должно сопровождаться поддержанием гемоциркуляции, поскольку это все-таки остановка кровообращения. Отогревание происходит крайне медленно, и пока температура сердца не поднимется до уровня, необходимого для восстановления его работы, должна постоянно проводиться СЛР, к качеству которой предъявляются высокие требования . В настоящее время недостаточно данных, чтобы дать четкие рекомендации по проведению отогревания без ECLS при гипотермической ОК. Некоторые авторы рекомендуют укрыть голову для защиты от внешних источников тепла (например, одеялом) до момента восстановления эффективного кровообращения, чтобы предотвратить слишком быстрый подъем температуры в головном мозге. Что касается вопроса выбора способа внутреннего согревания, каждая методика должна быть оценена с позиции потенциального количества приносимого тепла в противовес возможному неблагоприятному влиянию на кровообращение. Например, применение плеврального лаважа потенциально способно снижать качество компрессий грудной клетки и может быть не показано, если достаточное количество тепла можно доставить другими способами. Экстракорпоральные методы, не замещающие кровообращение (например, гемодиализ), являются относительно противопоказанными в данной ситуации, так как они могут отрицательно влиять на гемоциркуляцию и практически не эффективны при отсутствии спонтанного кровообращения, необходимого для обеспечения перфузии по наружному контуру. Оптимальная скорость согревания не установлена. Теоретически, наиболее «опасным» является период, когда спонтанное кровообращение еще отсутствует, но температура головного мозга уже повысилась >28℃. Современная экспертная точка зрения включает следующее: проведение высококачественной механической или ручной СЛР; отогревание настолько быстрое, насколько это возможно, до восстановления спонтанного кровообращения; один или более внешний источник тепла, но только вокруг туловища, чтобы снизить вероятность возникновения afterdrop из-за периферической вазодилатации (например, греющее одеяло под пациентом, плюс одно или два таких одеяла — на нем); теплый лаваж мочевого пузыря через трехканальный катетер или, если возможно, перитонеальный лаваж. Внутривенная инфузия должна производиться теплыми растворами. Как только температура тела станет >28℃, попытки дефибрилляции могут предприниматься на каждый градус повышения температуры или при любых изменениях ритма на мониторе. Учитывая, что, по данным исследований, длительное проведение СЛР не препятствует выживанию [194], а также высококачественная СЛР возможна с применением механических устройств, рекомендуется перевод пациента в ECLS-центр.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЕ (ECLS)

ECLS, включающее в себя веноартериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ВА ЭКМО) или использование аппарата искусственного кровообращения (АИК) является методом выбора для согревания при гипотермии и должно применяться при первичной гипотермической остановке кровообращения или выраженной нестабильности кровообращения, не поддающейся лечению в объеме ALS при гипотермии III-IV. ECLS является безопасным методом с более высокими показателями выживаемости в сравнении с другими методами отогревания. ECLS позволяет немедленно восстановить гемоциркуляцию, поддерживать на должном уровне оксигенацию тканей и выведение CO2, а также проводить быстрое и контролируемое согревание. Описанные в литературе показатели выживаемости вариабельны (23-100%) и зависят от широкого спектра факторов, включающих условия окружающей среды (скорость охлаждения тела, гипоксическая или не-гипоксическая ОК), особенности конкретного пациента (наличие конкурирующих и сопутствующих заболеваний и состояний), причины гипотермии (погребение в лавине, водные происшествия), особенности спасательных работ, выбор госпитальной базы для лечения и доступность методов ECLS — ЭКМО или АИК [2, 6, 41, 209, 210].

Большинство пациентов с первичной гипотермией будут сохранять адекватный для перфузии уровень кровообращения, пока температура не снизится до значений <28℃. Таким образом, показания для проведения ECLS у пациентов с ОК при температуре тела 28-32℃ являются спорными, так как у большинства из них ОК произошла по другим причинам, и шансы на благоприятный неврологический исход у них снижены. Решение о применении ECLS при гипотермии III (<28℃) без ОК может быть принято при следующих ситуациях [2]: (1) неэффективность проводимого активного наружного и минимально инвазивного внутреннего согревания, описанного выше (Таблица 3); (2) жизнеугрожающая аритмия; (3) гипотензия
(систолическое давление крови <90 mmHg); (4) дыхательная недостаточность; (5) рефрактерный ацидоз. Возрастные пациенты, либо пациенты с сопутствующими заболеваниями, имеющие ограниченную толерантность к сниженному уровню кровообращения при гипотермии III, могут иметь лучший прогноз при лечении с ECLS [209]. Молодые здоровые пациенты с гипотермией III изначально должны отогреваться методами активного наружного и минимально инвазивного внутреннего согревания. Пациентам с риском возникновения ОК (например, температура тела <28℃, желудочковая аритмия, систолическое артериальное давление <90mmHg) в идеале отогревание должно проводиться на базе ECLC-центра с постоянной готовностью персонала и оборудования до момента стабилизации пациента.

В прошлом большинство случаев ECLS-отогревания проводились только с использованием АИК [211]. В последнее время ВА ЭКМО стала более предпочтительным методом в связи с быстрой доступностью, более низкими требованиями в плане гепаринизации и возможностью длительной кардиореспираторной поддержки после отогревания, если это необходимо, например, при нестабильности гемодинамики, аритмиях или постгипотермическом тяжелом отеке легких. [6, 11, 212]. При гипотермической ОК частота возникновения спонтанного кровообращения одинакова как при использовании АИК, так и при ВА ЭКМО, хотя одно ретроспективное исследование показало лучшую выживаемость при ВА ЭКМО [6]. Последующая мультиорганная недостаточность является ожидаемой и может потребовать продолженной ВА ЭКМО для обеспечения адекватной перфузии и оксигенации тканей до полного восстановления функции внутренних органов [6, 213 214]. Веновенозная ЭКМО является неэффективной при остановке кровообращения, но может использоваться у гемодинамически стабильных пациентов с дыхательной недостаточностью после отогревания с помощью ВА ЭКМО.

Канюляция бедренных артерии и вены — самый быстрый и простой способ для экстренного использования. Стернотомия является менее желательной, поскольку занимает много времени и требует перерыва в проведении СЛР. В идеале СЛР должна проводиться до самого момента запуска ECLS-отогревания [16]. В зависимости от доступного вида согревания (АИК или ВА ЭКМО), пациенту следует провести гепаринизацию в соответствии действующим протоколом при ECLS. При наличии множественной травмы у пациента с гипотермией следует рассмотреть вопрос о снижении дозировки гепарина. Новейшие полностью гепаринизированные системы для ВА ЭКМО могут использоваться до одной недели с минимальным системным использованием гепарина. Это также делает ECLS-отогревание более приемлемым способом лечения при гипотермической остановки кровообращения в сочетании с множественной травмой и высоким риском кровотечения.

Необходимо проведение общей анестезии с целью выключения сознания пациента и во избежание его раннего пробуждения во время процедуры. В большинстве случаев желательно начинать согревание с температуры, соответствующей текущей температуре тела пациента, чтобы избежать большого температурного градиента в начале проведения ECLS [215]. Скорость потоков увеличивается постепенно для уменьшения риска образования пузырьков газа и ишемическо-реперфузионного повреждения клеток. Постепенное повышение скорости потока до 2,2-2,5 л*мин-1-2, поддержание давления >45 mmHg, скорости согревания 1℃ на каждые 10 минут и температурного градиента 5-10℃ между венозной кровью и теплообменником предотвращает образование газовых эмболов и представляется безопасным. Используются разные значения скорости согревания, от 1℃ / 5 минут до 1℃ / 1 час. Оптимальная скорость на данный момент не выявлена, поэтому стандартов для данного параметра не существует. При использовании бедренного доступа возможное присутствие самостоятельного сердечного ритма будет вызывать противоток крови в восходящей части и дуге аорты. Поэтому вентиляция должна быть начата сразу же, как только подключено ECLS во избежание перфузии миокарда и головного мозга обедненной кислородом кровью [216-219].

ECLS должно быть продолжено до тех пор, пока не появится стабильный самостоятельный сердечный ритм, пока не будет обеспечена адекватная самостоятельная перфузия тканей и пока температура тела не достигнет значений >32℃. При отключении от ECLS могут использоваться инотропные препараты и вазопрессоры. Целевые значения температуры тела должны соответствовать действующим на местах протоколам, но не следует допускать постреанимационной гипертермии. [41, 220, 221]. Тем не менее, основная цель — максимально улучшить гемодинамику и обеспечить адекватную церебральную перфузию. Сердечная и полиорганная недостаточность — ожидаемые возможные состояния после длительной СЛР, ишемии и имеющей место при ECLS реперфузии, поэтому может потребоваться постреанимационная ВА ЭКМО до восстановления адекватной работы сердечно-сосудистой системы. В одном из недавних исследований было показано, что у пациентов после тяжелой гипотермии (как с ОК, так и без нее) после отогревания с помощью ВА ЭКМО длительно сохранялась диастолическая дисфункция обоих желудочков, несмотря на полное восстановление систолической составляющей [222].

Вопрос о прекращении ECLS рассматривается, если нет восстановления спонтанного ритма сердца при температуре 32-35℃ [10, 223]. Решение о прекращении лечения также может приниматься на основании дополнительных клинических данных, таких как неостанавливаемое кровотечение, дополнительные данные насчет причины произошедшей ОК или признаки тяжелого аноксического повреждения головного мозга.

Случаи продолжительной по времени гипотермии III и IV, вне зависимости от причин, ее вызвавших, крайне редки, и хотя в таких случаях может иметь место смерть от остановки кровообращения, предшествующая охлаждению тела, все же реанимация с ECLS-согреванием может оказаться успешной. Прогноз при всех таких случаях сильно занижен, но как раз из них можно извлечь массу полезной информации. Именно поэтому в Университетском госпитале в Женеве (Швейцария) был создан Международный реестр случаев гипотермии [224] для сбора информации об описанных случаях гипотермии со всего мира. И если удастся собрать достаточное количество данных, последующий их анализ позволит сформулировать новые руководящие принципы в лечении первичной гипотермии. Все центры, имеющие дело с первичной гипотермией, могут вносить информацию в реестр.

ГИПОТЕРМИЯ У ДЕТЕЙ

Особенности охлаждения тела у детей вкратце обсуждались в главе, посвященной гипотермии при утоплении. Стадии и симптоматика при гипотермии у детей в целом аналогичны таковым у взрослых. Наиболее характерная особенность у детей — это изменения психического статуса. Наличие или отсутствие пульса не является надежным показателем степени тяжести гипотермии [46]. В отличие от взрослых, у маленьких детей витальные признаки могут присутствовать при температуре около 17℃ («mid-teens») [192], а нормальный сердечный ритм может сохраняться, когда температура опускается до 20℃ и ниже [192, 225]. Отогревание у детей может происходить быстрее в сравнении со взрослыми, что связано с большим соотношением поверхности тела к его массе, и должно проводиться по тем же принципам, что у взрослых [131, 133, 192, 212, 226].

В ЧЕМ ВЫГОДА СУЩЕСТВОВАНИЯ АЛГОРИТМА ПО ПЕРВИЧНОЙ ГИПОТЕРМИИ?

В отличие от существующих четких рекомендаций по лечению гипотермии на догоспитальном этапе [10, 18, 227], лечебные алгоритмы для ведения пациентов в условиях стационара встречаются редко. По материалам экспертного совета в Берне (Швейцария) в 2013 году, стратегии диагностики и лечения пациентов с гипотермией варьируют достаточно широко, и хотя некоторые больницы и разработали соответствующие алгоритмы, существуют проблемы с их оценкой, внедрением в практику и включением их в практические руководства [112, 228, 229]. Поскольку пациенты с гипотермией поступают не только в медицинские учреждения высокого уровня, но и в больницы поменьше, рекомендации должны быть сфокусированы на небольшой набор широко доступных средств для транспортировки и лечения. Центры по лечению первичной гипотермии с соответствующими алгоритмами оказания помощи должны быть организованы на базе существующих отделений, имеющих возможности для проведения ECLS-согревания [112, 228, 230]. Эти алгоритмы должны учитывать соответствующую подготовку медицинского персонала по диагностике и лечению гипотермии, соблюдение специальных требований в отношении гипотермической ОК, догоспитальное измерение температуры, утепление, отогревание пациента на догоспитальном этапе и адекватный выбор медицинского учреждения для транспортировки пациентов, требующих ECLS-отогревания, как это описано выше [10, 231].

Хорошая модель скоординированной помощи при гипотермии создана на юго-востоке Польши. Медицинский персонал больниц и службы «скорой помощи» подготовлен в плане диагностики и лечения гипотермии, ECLS-отогревание и соответствующая интенсивная терапия являются доступными. Координатор, специалист по первичной гипотермии, доступен в режиме 24/7 для оказания консультативной помощи в случае, когда поступает пациент с первичной гипотермией [160, 229].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование на госпитальном этапе минимально инвазивного согревания для пациентов с первичной гипотермией без сопутствующих заболеваний и травм и без ОК, а также со стабильными витальными показателями имеет большой потенциал для снижения летальности и риска осложнений у данной группы пострадавших. ECLS вывело лечение гипотермической ОК на новый уровень, позволив приблизить показатели выживаемости в некоторых случаях до 100%. Пациенты с высоким риском развития ОК (температура <28℃, желудочковая аритмия, систолическое АД <90 mmHg), а также те, у кого ОК уже произошла, должны транспортироваться напрямую в ECLS-центр. Пациентам с ОК должна проводиться СЛР весь период транспортировки. В сложных ситуациях может проводиться механическая или прерывающаяся СЛР. ECLS значимо повышает выживаемость и является методом выбора у пациентов с нестабильной гемодинамикой или ОК. После гипотермической ОК пациент должен получать современную постреанимационную помощь. На местах должны быть созданы структурированные протоколы для оптимизации сортировки, транспортировки и лечения больных на госпитальном этапе, а также лечения в условиях стационара, включая четкие критерии и протоколы для назначения ECLS и постреанимационной помощи.

Основываясь на новых научных данных, клиническом опыте использования ECLS и более четких лечебных руководствах и документах, методика лечения первичной гипотермии была усовершенствована.

КОНКУРИРУЮЩИЕ ИНТЕРЕСЫ

Michael Holzer получал гранты на участие в научных конференциях и гонорар за лекции от Bard Medical, EmCools, Polimed Sp. z.o.o. и Zoll Medical, Австрия. Он также получил гонорар за консультации от Zoll Medical, Австрия, и отвечал за проведение исследований, за которые Департамент неотложной медицины получил исследовательский грант от Velomedics и Phillips. Peter Paal получал гранты на участие в научных конференциях и гонорары за лекции от Zoll Medical, Австрия. Другие авторы заявили, что не имеют конкурирующих интересов.

СОГЛАСИЕ НА ПУБЛИКАЦИЮ

Не применимо

ЭТИЧЕСКИЕ РАЗРЕШЕНИЯ И СОГЛАСИЕ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

Не применимо. Данная статья является обзорной и не включает в себя оригинальные данные каких-либо исследований на людях или животных, поэтому одобрение комитета по этике или согласие на участие в исследованиях для данной статьи не требуются.

АББРЕВИАТУРЫ

ALS — Advanced life support, Расширенные реанимационные мероприятия
CO2 — Двуокись углерода
ECLS — Extracorporeal life support, Экстракорпоральное жизнеобеспечение
O2 — Кислород
PaO2 — Парциальное давление кислорода крови
rSO2 — Региональная сатурация кислорода
СЛР — Сердечно-легочная реанимация
ОК — Остановка кровообращения
ВА ЭКМО — Веноартериальная мембранная оксигенация
АИК — Аппарат искусственного кровообращения

КОНТАКТЫ АВТОРОВ

Peter Paal, Email: peter.paal@icloud.com.

Les Gordon, Email: hlgordon@btinternet.com.

Giacomo Strapazzon, Email: giacomo.strapazzon@eurac.edu.

Monika Brodmann Maeder, Email: monika.brodmannmaeder@insel.ch.

Gabriel Putzer, Email: gabriel.putzer@i-med.ac.at.

Beat Walpoth, Email: beat.walpoth@hcuge.ch.

Michael Wanscher, Email: wanscher@dadlnet.dk.

Doug Brown, Email: dougbrownvancouver@gmail.com.

Michael Holzer, Email: michael.holzer@meduniwien.ac.at.

Gregor Broessner, Email: gregor.broessner@i-med.ac.at.

Hermann Brugger, Email: hermann.brugger@eurac.edu.

Навигация по статье:

РЕФЕРАТ

Часть 1: ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ И СОРТИРОВКА

Часть 2: ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПоделитьсяShare on VKShare on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Share on LinkedInPrint this page