Навигация по статье:
Часть 2: ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ
Перевод – Шишкин Константин Георгиевич. Врач-хирург, инструктор по горной подготовке, тренер-преподаватель по первой помощи ЧОУ ДПО “Байкальский центр образования”, г. Иркутск.
Примечание редакции: термин “первичная гипотермия” соответствует также используемым в отечественной литературе понятиям переохлаждение, общее переохлаждение.
ВВЕДЕНИЕ
Лечение первичной гипотермии претерпело значительный прогресс за последние два десятилетия, и пациенты с гипотермической ОК, которые часто не выживали при применении традиционных методов согревания (диализ, плевральный лаваж и т.п.), стали иметь более благоприятный прогноз с появлением методик экстракорпорального кровообращения (ECLS) [1-8]. Новые рекомендации, касающиеся отсроченной или прерывающейся СЛР, могут облегчать транспортировку пациента. [9].
Несмотря на сходство некоторых патофизиологических моментов, первичную гипотермию никогда не следует сравнивать ни с индуцированной гипотермией (которая используется как глубокая гипотермическая остановка кровообращения в сердечно-сосудистой хирургии), ни с терапевтической гипотермией (т.е. целенаправленной гипотермией, используемой в комплексном постреанимационном лечении): 1) первичная гипотермия происходит неожиданно и неконтролируема; 2) она чаще сопряжена с пребыванием в условиях низкой температуры окружающей среды и/или связана с нарушением терморегуляции вследствие, например, алкогольной интоксикации, приема препаратов, травмы, детского или пожилого возраста или сопутствующих заболеваний [10]. Пожилые люди находятся в группе риска в связи со сниженными физиологическими резервами, хроническими заболеваниями и принимаемыми препаратами, которые нарушают компенсаторный ответ организма. На данный момент, самая низкая зарегистрированная температура тела при последующей успешной реанимации и согревании пациента – это 13,7℃ [11] для первичной и 9℃ [12] – для индуцированной гипотермии. Реанимация может быть успешной и при более низких температурах. Данная статья отражает лишь состояние современного уровня развития лечения первичной гипотермии.
(1) Декапитация, рассечение тела, грубое нарушение анатомической целостности или полное замерзание тела (грудная клетка несжимаема);
(2) Систолическое АД <90 mmHg – приемлемый на догоспитальном этапе показатель для диагностики нестабильности кровообращения, но в больничных условиях минимальный необходимый уровень циркуляции для пациентов с тяжелой гипотермией (<28℃) не определен;
(3) Швейцарская система стадирования гипотермии [73], см. также Таблицу №1;
(4) На отдаленных территориях должна производится оценка риска длительной транспортировки в соответствии с потенциальной перспективностью лечения в ECLS-центре;
(5) Теплая окружающая среда, электрические, химические или наполняемые теплым воздухом пакеты или одеяла, а также в/в введение теплых (38-42℃) растворов. В случае нестабильности сердечной деятельности, не контролируемой медикаментозно – принятие решения об ECLS-согревании.
(6) Если принято решение сделать остановку в лечебном учреждении для определения уровня калия крови, должна быть выбрана больница, что находится на пути к ECLS-центру;
(7) См. таблицу №3.
МЕТОДЫ
Рабочая группа докторов, работающих с проблемами первичной гипотермии, включая спикеров IV-го Международного симпозиума по проблемам гипотермии в Боцене/Больцано (2014), рассмотрела текущее положение в лечении гипотермии. Каждый из докторов индивидуально через систему Pubmed осуществил поиск соответствующей литературы по своей области знаний. Выводы отражены в данном обзоре. После обсуждения и утверждения в него вошли 279 соответствующих статей.
ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ: ОСОБЕННОСТИ ПРИ УТОПЛЕНИИ И ПОПАДАНИИ В ЛАВИНУ
При первичной гипотермии скорость охлаждения зависит от многих факторов, включая акклиматизацию к холоду, размер тела, возраст, степень утепления (одежда и подкожная жировая клетчатка), выраженность дрожательного рефлекса, двигательную активность, температурный градиент, степень контакта частей тела с холодной средой (воздухом, снегом или водой) и частные условия, ускоряющие охлаждение, например, скорость ветра, волнение воды [13, 14]. Решающий фактор во всех случаях гипотермии – произойдет ли критическая церебральная гипоксия до того, как наступит защитный эффект охлаждения мозга [15-18].
В случае водных инцидентов помощь при гипотермии аналогична таковой на суше, включая бережное перемещение, чтоб не спровоцировать жизнеугрожающую аритмию [19], и обеспечение горизонтального положения тела пострадавшего после извлечения из воды, чтобы минимизировать вероятность развития коллапса “от спасения” [20]. Эти вопросы более подробно обсуждаются в данном обзоре ниже. Если пострадавший, находящийся в воде (голова – над водой), будет держаться на плаву, цепляясь за плавающие обломки или кромку льда, он в конечном счете все равно переохладится, однако может пройти до одного часа до момента, когда это станет жизнеугрожающей проблемой. [21-24].
Продолжительность нахождения в погруженном в воду состоянии (голова – под водой) является прямым параметром, определяющим степень аноксического повреждения [8, 25], и если ее значение в 2,5 – 5 мин. определяет хороший прогноз [8, 26-28], то продолжительность >10 мин. связана с плохим прогнозом [8, 26, 29, 30], и практически нет никаких шансов выжить при времени погружения >25-30 мин. [8, 16, 26, 31, 32]. Несмотря на то, что факт наличия гипотермии может свидетельствовать о длительном времени погружения, а следовательно и о плохом прогнозе [33], раннее ее наступление является важным фактором, благодаря которому выживание без неврологического дефицита все же возможно [34]. Чудесные случаи выживания с хорошим восстановлением после полного погружения в воду происходили в основном у маленьких детей в ледяной воде, когда гипотермия наступала очень быстро, предшествуя гипоксии (Таблица 1) [8, 16, 35-41], но были такие случаи и у взрослых [19, 42-44]. Есть несколько причин, способствующих повышению выживаемости у детей при утоплении, но с развитием гипотермии. Охлаждение при погружении в холодную воду (<6℃) у детей происходит гораздо быстрее, чем у взрослых [21, 45]. Это особенно характерно для грудных детей, у которых еще отсутствует эффективный дрожательный рефлекс [46]. У детей менее выражена подкожная клетчатка, что в любом возрасте приводит к более быстрому переохлаждению [13, 19, 47], а также большую площадь тела по отношению к массе тела [45]. Аспирация очень холодной воды в маленьком детском теле непосредственно охлаждает сердце и кровь в сонных артериях, а значит, и головной мозг [48-50]. Наконец, маленькая детская голова будет охлаждаться за счет кондукции (теплопроведения) гораздо быстрее, чем большая голова взрослого [48]. Описанные в литературе случаи наглядно демонстрируют неблагоприятный прогноз при утоплении, даже при применении ECLS-согревания [51-55] и терапевтической гипотермии [56]. Касаемо утопления, в настоящее время не существует надежных методов, позволяющих предсказать вероятность выживания пострадавшего или предположить вероятный долгосрочный нейрокогнитивный исход, поэтому при отсутствии явных признаков смерти, как, например, трупное окоченение [32], существующие руководства призывают к агрессивному внебольничному и госпитальному лечению во всех случаях [16, 35], особенно при молодом возрасте пострадавших [57]. Немедленная комплексная СЛР (а не только компрессии без искусственного дыхания) [58] после утопления [59, 60] и раннее прибытие “скорой помощи” (< 9 мин.) способствует повышению выживаемости по прибытию в больницу, а также выживаемость в течение месяца [8, 61-63]. В то же время прогноз крайне неблагоприятен, если оказание квалифицированной помощи (advanced life support – ALS) превышает 30 минут до момента восстановления самостоятельного кровообращения, даже при гипотермии [31]. Ретроспективный анализ большого количества случаев утопления позволил создать полезный алгоритм, базирующийся на клинических признаках и времени погружения в воду, определяющий тактику ведения пациентов и распределяющий их по выживаемости [32,64,65]. Понимание влияния продолжительности погружения в воду на прогноз важно, когда решения по спасению и оказанию помощи пострадавшим связаны с опасностью для сотрудников аварийно-спасательных служб. Это может повлиять на решение перейти от спасательной операции к поиску тела [8, 25]. Наконец, хотя температура воды сама по себе не влияет на долгосрочный прогноз [8, 26, 28, 29], недавнее руководство для поисково-спасательных служб гласит, что для длительно находящихся под водой людей (т.е. не в автомобиле, где может быть воздушный карман), если температура воды теплее, чем 6℃, выживание/успешная реанимация крайне маловероятны при времени погружения более 30 мин.; если же температура ≤ 6℃, выживание/успешная реанимация крайне маловероятны при времени погружения более 90 мин [34].
Скорость охлаждения тела снегом у жертв попадания в лавину сильно варьирует. Несмотря на то, что наибольшее из зафиксированных значений у погребенных в лавине было 9,4℃/час [66], точность этого показателя ставится под сомнение, так как охлаждение происходит и после высвобождения [67]. В случае погребения в лавине выживаемость критически падает при его продолжительности более 35 минут [17]. Исходя из этого, выживание в данном случае возможно только если дыхательные пути проходимы, и количество кислорода в окружающей толще снега достаточно для дыхания. В литературе описано несколько таких экстремальных случаев выживания в лавине [17, 69]. В то же время, если погребенного под лавиной находят в состоянии остановки кровообращения, прогноз неблагоприятен даже при применении ECLS во время согревания [1, 4 70]. Существует алгоритм действий при лавинных спасательных операциях [71]. Современное состояние рекомендаций следующее: пострадавший имеет плохой прогноз в плане выживания, если продолжительность погребения > 60 мин. (или изначально центральная температура была < 30℃) и он извлечен уже с остановкой кровообращения и закрытыми дыхательными путями, либо погребенный под лавиной извлечен уже с остановкой кровообращения и изначально зафиксированной гиперкалиемией >8 ммоль/л [8].
Более детальные аспекты охлаждения тела, спасения в лавинах и при утоплении, а также особенности проведения реанимации при этих состояниях выходят за пределы компетенции данного обзора и хорошо освещены в других источниках [17,72]. Во всех случаях безопасность спасателей должна стоять на первом месте [17, 25].
Таблица 1. Наиболее экстремальные из описанных случаев первичной гипотермии.
| Наиболее продолжительное отсутствие кровообращения | Мужчина, 42 года, найден в ледниковой трещине, на глубине 7 м, без признаков жизни. СЛР начата через 70 минут, по прибытии в госпиталь, на фоне асистолии. Температура тела 19℃. ECLS-отогревание. Полное восстановление. [211] |
| Самая долгая ручная СЛР | Мужчина, 42 года, найден на улице. Асистолия при извлечении. Начата СЛР. Температура тела 23,2℃. СЛР в течение 6 ч. 30 мин. Отогревание без ECLS до восстановления спонтанного ритма. Полное восстановление. [143] |
| Самая долгая механическая СЛР | Женщина, 42 года, найдена без сознания у себя в квартире. Фибрилляция желудочков в процессе транспортировки в больницу. Начата ручная СЛР, впоследствии переведена на механическую СЛР до прибытия в госпиталь. Минимальная температура 240С. Механическая СЛР в течение 80 мин., пока проводилось неинвазивное согревание. [153] |
| Самая долгая реанимация в целом | Женщина, 65 лет, потерялась и была найдена на заснеженном берегу реки. Изначальная температура 280С (ректальная), впоследствии снизилась до 20,8℃. Асистолия. Реанимация включала СЛР (4 ч. 48 мин.) и ECLS (3 ч. 52 мин.). Общее время реанимации 8 ч. 40 мин. [142] |
| Самая низкая температура тела из выживших | Женщина, 29 лет, упала в сток водопада с ледяной водой, но при этом могла дышать. Без признаков жизни в течение около 45 мин. СЛР начата после спасения из воды. Температура по прибытию в госпиталь 13,7℃. Уровень K+- 4,3 ммоль/л. ECLS-отогревание. Полное восстановление. [11] |
| Самая долгая персистирующая фибрилляция желудочков | Мужчина, 42 лет, найден на улице. Начата СЛР. Повторные попытки дефибрилляции. Транспортировка в госпиталь. Температура 22℃. ECLS-отогревание начато после 130 мин. СЛР и 38 разрядов дефибриллятора. Успешный разряд – при 30℃. Полное восстановление. [234]
Женщина, 25 лет, погребена под лавиной в Татрах, Польша. Засвидетельствованная фибрилляция желудочков (17℃) после извлечения. 3 безуспешных попытки дефибрилляции. СЛР до ЭКМО-согревания (6ч. 45 мин.). Успешный 4-й разряд при 24,8℃. Полное восстановление. [235] |
| Самая длительная прерывающаяся СЛР | Женщина, 57 лет. Засвидетельствованная остановка кровообращения во Французских Альпах на высоте 2000 м в пургу. Транспортировка до машины “скорой помощи” 1,1 км, 122 м, с перепадом высоты. 1 мин СЛР, затем 1 мин передвижения, транспортировка в течение 25 минут. 5 часов СЛР, ECLS-отогревание. Полное восстановление. [69] |
| Самое долгое погружение в воду | Ребенок, 2,5 года. Погружение в холодную воду до 66 мин. Температура 19℃, ECLS-отогревание. Полное восстановление. [38]
Ребенок, 7 лет. Погружение в ледяную воду до 83 мин. СЛР в течение 64 мин. Температура 13,8℃. Уровень K+ – 11,3 ммоль/л, ECLS-отогревание. Полное восстановление. [212] |
| Самое длительное время выживания в лавине | Женщина. Температура тела <32℃, при осмотре заторможена, дезориентирована. Обморожения кистей и стоп 1-2 степени, без травм. Нахождение в лавине в течение 43 ч. 45 мин. [236, 237] |
| Самое долгое нахождение под лавиной | 13 дней заключения в доме, частично разрушенном сошедшей на него лавиной. Heiligenblut, Австрия [238] |
| Самая низкая температура, при которой определялись признаки жизни | Мальчик, 3 года. ЭКГ признаки нерегулярного сердечного ритма 8-10 ударов в мин. Ректальная температура, фиксированная в течение 20 минут после прибытия в госпиталь – 17℃. [232]
Женщина, 37 лет. Ректальная температура 17,2℃. По ЭКГ – фибрилляция предсердий 28-40 уд. в мин. с желудочковыми экстрасистолами [233] |
| Самый высокий уровень гиперкалиемии при погребении в лавине | Жертва погребения в лавине. 6,4 ммоль/л. Выжил. Центральная температура и неврологический исход в источнике не указаны. [130] |
| Самый высокий уровень гиперкалиемии у взрослого выжившего | Женщина, 34 года. Температура 20℃. Низкая окружающая температура, асистолия. 7,9 ммоль/л. ECLS-согревание. Выжила. Неврологический исход не известен. [239] |
| Самый высокий уровень гиперкалиемии при гипотермии | Ребенок, 7 лет. Утопление в холодной воде. 11,3 ммоль/л [212]
Ребенок, 31 мес. Утопление в холодной воде. 11,7 ммоль/л [131] |
| Самое долгое пребывание в ледниковой трещине | Мужчина, 27 лет. 8 дней. Благоприятный исход. Температура и другие детальные подробности случая не описаны [240]
Мужчина, 70 лет. Переломы черепа, позвоночника, таза и бедра. 6 дней. Температура 33,5℃. Обморожения пальцев стоп, в остальном – благоприятный исход. [241] |
| Наибольшее количество одновременно пострадавших от первичной гипотермии с остановкой кровообращения | 15 человек без предшествующих проблем со здоровьем, в возрасте 15-45 лет, оказались в соленой воде при температуре 2℃. У семерых из них на момент спасения была остановка кровообращения при средней температуре 18,4℃. Были отогреты с помощью ЭКМО. Проведено расширенное тестирование функциональных и неврологических нарушений. Все успешно возвращены к жизни. [41]
|
СТАДИИ ГИПОТЕРМИИ
Первичная гипотермия стадируется по уровню центральной температуры и клиническим симптомам. Классификация, основанная на Швейцарской системе стадирования (гипотермия I-IV) [73], позволяет определить четкие рекомендации по тактике на догоспитальном этапе (Таблица 2), пользуясь такими признаками, как уровень сознания, витальные показатели и определение уровня центральной температуры, или температуры ядра, (если доступно) для уточнения степени тяжести гипотермии. Пятая стадия (гипотермия V) может использоваться для констатации факта смерти от необратимой гипотермии [74]. Факт существования множества определяющих факторов (например, возраст, пол, конституция тела, физическая активность, расовая принадлежность, сопутствующие заболевания, интоксикации, множественные травматические повреждения и черепно-мозговая травма) означает, что клинические находки не всегда коррелируют с уровнем центральной температуры тела [75]. Исходя из этого, ОК может происходить при температуре ниже примерно 32℃, а в других случаях витальные признаки могут присутствовать при уровне температуры даже ниже 20℃ [76]. Классификация по стадиям является весомым клиническим инструментом, определяющим сортировку и оказание неотложной помощи. В то же время окончательная оценка тяжести гипотермии требует точного определения температуры ядра.
Таблица 2. Стадии первичной гипотермии. [73]
|
Стадия |
Клинические признаки |
Центральная температура (℃) (если доступно) |
| Гипотермия I (легкая) | В сознании. Дрожь есть a. | 35-32℃ |
| Гипотермия II (средней степени тяжести) | Нарушение сознания a; дрожь может присутствовать или отсутствовать | <32-28℃ |
| Гипотермия III (тяжелая) | Без сознания a. Витальные признаки определяются. | <28℃ |
| Гипотермия IV (тяжелая) | Клиническая смерть. Витальные признаки отсутствуют. | Вариабельно b |
| (a) – Дрожь и уровень сознания могут быть нарушены из-за сопутствующих состояний (травма, патология ЦНС, пищевые отравления и т.д.) или препаратов (седативные, миорелаксанты, наркотические анальгетики) независимо от центральной температуры.
На данный момент, самая низкая температура, при которой было проведено успешное отогревание и реанимация, – это 13,7℃ [11] для первичной гипотермии и 9℃ – для индуцированной [12]. Но это не должно останавливать от попыток реанимации, если при клинической оценке можно предполагать успешный ее исход. (b) – Риск остановки сердца растет, начиная с 32℃, но маловероятно, что он будет связан исключительно с гипотермией, до тех пор. пока температура будет <28℃, стоит искать другие причины. У некоторых пациентов можно обнаружить витальные признаки и при температуре <24℃, а самая низкая зафиксированная температура при наличии у пациента признаков жизни была 17℃ [232, 233] |
||
ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ
Измерение температуры ядра – существенный момент при постановке диагноза и оценки степени тяжести гипотермии. Принципы ее определения одинаковы как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. Точки измерения температуры в порядке уменьшения степени инвазивности следующие: легочная артерия, пищевод, мочевой пузырь, прямая кишка, барабанная перепонка, полость рта, кожа. Температура в легочной артерии отражает центральную температуру в сосудистой системе, и ее определение является золотым стандартом [77], но эта процедура слишком инвазивна для рутинного использования, при этом она может провоцировать аритмии. Пищеводная температура хорошо коррелирует с температурой в легочной артерии [77] в том случае, если датчик установлен в нижней трети пищевода [78], и ее определение – это стандарт для пациентов с обеспеченной проходимостью верхних дыхательных путей [77, 79]. Догоспитальное определение температуры в мочевом пузыре или прямой кишке непрактично. Для этой процедуры требуется частичное раздевание пациента, ректальный датчик должен быть проведен на глубину ≥15 см, причем при обеих локализациях значения температуры отстают от температуры ядра при быстром охлаждении или согревании [80, 81] и могут давать ложные повышенные значения при проведении перитонеального лаважа [79]. На госпитальном этапе измерение центральной температуры путем установки мочевого катетера с температурным датчиком является целесообразным у пациентов, находящихся на спонтанном дыхании, так как этот метод позволяет проводить одновременный мониторинг как температуры, так и диуреза.
Определение тимпанической температуры является надежным методом у пациентов с сохраненным самостоятельным кровообращением, но может давать ложно заниженные значения при нестабильности или отсутствии кровообращения [10]. В условиях низкой температуры окружающей среды тимпанический зонд начинает демонстрировать корректные значения только после стабилизации в течение нескольких минут [82, 83], если наружный слуховой проход не закрыт плотно или в него попадает холодный воздух [83-85]. Измерение тимпанической температуры должно производиться с помощью термисторов или зондов с термоэлементом, находящихся в непосредственной близости от барабанной перепонки, однако в настоящее время не существует подобных термометров с изолирующим эффектом для использования во внебольничных ситуациях. Инфракрасные тимпанические термометры являются неточными в условиях низких температур [81, 86, 87], при наличии гипотермии ,88; 89], если есть охлаждение головы [90, 91] или при стремительном наступлении гипотермии [92]. Оральное измерение температуры является точным при нормотермии [93], но не на холоде [94], и оно сильно зависит от других факторов, например, температуры головы и лица [90, 91, 95], что делает этот метод ненадежным. Кожа и открытые области не отражают состояние температуры ядра в связи со сниженным периферическим кровообращением, и не могут использоваться для термометрии [94]. Также разработаны неинвазивные устройства, работающие по принципу градиентных датчиков теплового потока [96], но необходимы исследования для определения достоверности их показаний у пациентов с гипотермией в условиях низких температур окружающей среды.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЕ ТЕРМОИЗОЛЯЦИЯ И СОГРЕВАНИЕ, КОЛЛАПС “ОТ СПАСЕНИЯ” и AFTERDROP
Дрожь и активные движения представляют собой значимые механизмы теплопродукции и являются эффективной тактикой для пациентов без нарушения сознания и сохраненной способности двигаться [97]. В неподвижном состоянии дрожь увеличивает теплопродукцию до 5 раз выше, но также увеличивает потребность в кислороде [98]. Дрожь прекращается при истощении энергетических запасов (в течение нескольких часов), если температура ядра опускается ниже индивидуального порога (Таблица 2), если есть нарушение сознания, либо, в некоторых случаях, при экзогенном согревании через кожу [99]. Множественная травма, сопутствующие заболевания, интоксикации, анальгезия или седация [100] могут ускорять охлаждение за счет нарушения работы центральных или периферических механизмов терморегуляции (например, дрожательного рефлекса или вазоконстрикции). Когда дрожь прекращается (гипотермия II-IV), происходит минимальный подъем температуры [101, 102], но при отсутствии активного согревания извне скорость охлаждения возрастает [103].
Теплое, сладкое, не содержащее алкоголь питье не обеспечивает достаточного количества тепла для согревания пациента при гипотермии I, но поставляет углеводы для обеспечения дрожательной функции мышц [79, 104, 105]. Перераспределение тепла в организме может привести к дальнейшему снижению температуры ядра после извлечения из холодной окружающей среды – этот феномен называется afterdrop и может происходить во время отогревания. Экспериментальные исследования [106-108] продемонстрировали afterdrop на уровне значений примерно 0,5-1℃ при минимально инвазивном согревании и гораздо более серьезные значения при согревании с помощью физических упражнений. Тем не менее, при выполнении физических упражнений пациенты чаще отогреваются быстрее, и никаких неблагоприятных исходов у них не наблюдается. Некоторые эксперты утверждают, что пациенты с гипотермией не должны ни стоять, ни ходить в течение 30 мин. после начала спасения из-за опасности, что физические упражнения могут усугубить afterdrop и причинить вред [97]. На практике, пациентов, которые находятся в сознании и могут передвигаться, не следует ограничивать в движениях, если это помогает проведению процедуры спасения [109, 110].
В службе “скорой помощи” должны быть четкие алгоритмы действий (протоколы) и необходимое оборудование для оказания помощи пациентам с гипотермией [111, 112]. Оптимальные варианты транспортировки и методики согревания на данный момент неизвестны, но некоторые исследования на людях сравнивали методы утепления [113-116]. Неадекватное утепление и недостаток тепла во время транспортировки ведет к дальнейшему охлаждению, тем самым повышая риск остановки кровообращения. Изоляция от холода, влаги и ветра на как можно более раннем этапе крайне важна, особенно если речь идет о транспортировке извлеченного из лавины, поскольку скорость охлаждения после извлечения превышает таковую непосредственно во время погребения [67]. Экспериментальные исследования и опыт показывают, что укутывание пациента со спонтанным кровообращением на догоспитальном этапе должно включать следующее: герметичный паронепроницаемый барьер [114, 117] (если пациент мокрый), за исключением лица [118, 119], внешний источник тепла, сухой теплоизолирующий слой (чем толще, тем лучше), а также ветрозащитный слой, который также отражает тепло [114]. Пузырчатая упаковочная пленка имеет малую массу и непроницаема для воды, а значит может быть использована как часть теплоизолирующей системы. Тем не менее, она может быть различной толщины с различными теплоизоляционными параметрами и в чистом виде имеет ограниченное применение [114, 120-122]. Удаление мокрой одежды создает пациенту более комфортные условия, но приводит к быстрому охлаждению, если производится в условиях холода и ветра [74, 115, 119], и не является обязательным, если создать паронепроницаемый барьер [115, 119]. Во время транспортировки следует наложить внешние источники тепла (например, химические грелки, бутылки с теплой водой или одеяла с принудительной подачей теплого воздуха) на область головы [123], шеи и грудной клетки [117]. Следует избегать прямого их контакта с кожей из-за риска развития ожогов [117]. В идеале верхний утепляющий слой должен быть ветрозащитным. чтоб уменьшить теплопотерю за счет конвекции, а также иметь отражающую поверхность с целью обратного отражения тепла, теряемого при излучении. При непродолжительной транспортировке (< 60 мин.), возможная польза от активного согревания минимальна, а стоимость достаточно высока. Для длительных переездов (> 60 мин.) следует применять активное согревание у пациентов при гипотермии I-III. Пациенты с ОК (гипотермия IV), транспортируемые в ECLS-центр, в идеале должны сохранять свою исходную температуру ядра. Она должна контролироваться, и тепло должно доставляться человеку дозировано, для поддержания этого уровня температуры. Следует избегать как догоспитального согревания, так и дальнейшего охлаждения во время транспортировки пациентов с гипотермией IV.
Аккуратное перекладывание и предупреждение резких движений при транспортировке являются обязательными условиями, особенно в случае с пациентами, у которых нет остановки кровообращения. В идеале пострадавшие должны транспортироваться в горизонтальном положении на носилках для
предотвращения связанного с положением изменения венозного возврата, который может привести к ОК (коллапс “от спасения”), особенно после извлечения из холодной воды [20].
СОРТИРОВКА И ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТЕРМИЧЕСКОЙ ОСТАНОВКОЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Потребность мозга в кислороде падает примерно на 6% на каждый 1℃ снижения центральной температуры [8] и достигает 16% при 15℃ [124] по сравнению с нормотермией. Это повышает устойчивость головного мозга к снижению и даже к прекращению мозгового кровотока. При 18℃ мозг переносит ОК в 10 раз дольше, чем при 37℃ [8].
Множество факторов ухудшают прогноз при гипотермической остановке кровообращения: (1) гипоксия (наиболее важный фактор) [125]; (2) индивидуальные особенности пациента (возраст, сопутствующие заболевания, наличие травмы); (3) скорость охлаждения; (4) характер окружающей среды (воздух, вода, снег); (5) особенности ОК (температура тела, предшествовала ли гипоксия остановке кровообращения, время до начала СЛР, а также качество самой СЛР); (6) особенности спасательных работ (адекватная тренированность персонала по оказанию помощи в условиях нарушенного или отсутствующего самостоятельного кровообращения, скорость транспортировки в стационар); (7) близость соответствующих больничных учреждений; (8) соответствует ли уровень подготовки больничного персонала необходимым требованиям для ведения таких случаев. Наилучшие шансы на полное восстановление будут иметь место, когда гипотермическая ОК произошла на фоне полного здоровья и распознана сразу, когда немедленно начата непрерывная реанимация, своевременно начато ECLS-отогревание и соответствующая поддерживающая интенсивная терапия после восстановления самостоятельного кровообращения. Попытки оценить выживаемость в зависимости от времени, которое проходит от момента ОК до начала СЛР чреваты неопределенностью, но знание максимального времени, рекомендованного в сердечно-сосудистой хирургии (около 25 мин. для взрослых > 60 лет или примерно 40 мин. новорожденных, подвергнутых глубокой гипотермической остановке кровообращения при примерно 18℃) может быть отправной точкой [9].
У спасенных в лавине, выживших впоследствии без неврологического дефицита (например 1-2 по шкале восстановления функций мозга, Cerebral Performance Category, CPC) [126], обнаруживалась фибрилляция желудочков или электрическая активность сердца при отсутствии пульса [2,4, 127]. Шансы на выживание при нераспознанной во время извлечения асистолии крайне малы [2, 4], так как гипоксия, как правило, предшествующая ОК, приводит к необратимому повреждению мозга и смерти в течение нескольких минут.
Клиницисты долгое время пытались найти способ ориентироваться по лабораторным показателям для принятия решений в тяжелых случаях, но более-менее точно предсказать исход первичной гипотермии, как известно, крайне трудно. Следовательно, при отсутствии признаков, несовместимых с жизнью, при любой температуре тела действует принцип “Никто не может быть признан мертвым, пока не согрет и не признан мертвым” [8, 128]. Решение об отказе в ECLS-согревании лучше принимать уже непосредственно в больнице. Причины отказа могут быть следующие: смерть от гипоксии до развития гипотермии, сывороточный K] > 12 ммоль/л, а также какое-либо состояние, само по себе определяющее плохой прогноз для выживания, например, обширная травма, травматическое повреждение мозга, внутримозговое кровоизлияние или
последняя стадия заболевания [8, 10]. В то время как за всю историю не отмечено ни одного случая успешной реанимации у пострадавших с гиперкалиемией >12ммоль/л, очень многие пациенты с нормальным уровнем калия в крови не выживают, что ограничивает использование оценки уровня сывороточного калия для принятия решений. Ретроспективный обзор пациентов, извлеченных из лавин, которым была проведена компьютерная томография (КТ) на госпитальном этапе, показал, что концентрация калия в крови была выше у пострадавших с КТ-верифицированной аноксией мозга в сравнении с нормальной КТ-картиной [129]. Текущие рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC) обозначают порог гиперкалиемии 8 ммоль/л для попавших в лавину и 12 ммоль/л для других случаев первичной гипотермии [8], исходя из описаний случая выживания в лавине при гиперкалиемии 6,4 ммоль/л [130] и случая выживания ребенка в холодных условиях на улице (температура тела 14,20) с гиперкалиемией 11,7 ммоль/л [131], причем в обоих ситуациях пациенты выжили без неврологического дефицита (Таблица 1).
ОКСИГЕНАЦИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Показания для обеспечения проходимости дыхательных путей не отличаются от таковых при нормотермии [8]. Интубация может провоцировать фибрилляцию желудочков при тяжелой гипотермии [132, 133], но риск незначителен [8, 134, 135]. В литературе очень мало данных по проведению анестезии у таких пациентов, но вероятные последствия можно ожидать, исходя из результатов экспериментальных исследований, проводимых на животных, а также по аналогии с пациентами, которым проводилась индуцированная гипотермия по медицинским показаниям. Большинство внутривенных препаратов для вводного наркоза приводят к депрессии сердечно-сосудистой системы, поэтому их дозы должны быть небольшими. Кетамин может быть безопасен при уже имеющей место гипотермии ,136], но симпатомиметический эффект теоретически может вызывать проблемы в работе скомпрометированного гипотермией сердца [99]. Если при интубации используется сукцинилхолин, следует учитывать, что он может увеличивать уровень сывороточного калия [137]. Нейромышечная передача при гипотермии замедляется даже при отсутствии мышечных релаксантов [138], и исследования, проведенные на животных и на людях во время гипотермического искусственного кровообращения показали, что гипотермия <32℃ увеличивает чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам [139]. Гипотермия снижает клиренс препаратов, метоболизирующихся системой цитохрома P450 (включая пропофол и кетамин) пропорционально снижению температуры тела, увеличивая вероятность неконтролируемого токсического действия [140, 141].
Во время вводного наркоза и интубации рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг и быть готовыми к проведению СЛР, предварительно наложив электроды для проведения дефибрилляции. Нормокапния должна поддерживаться как во время интубации, так и в последующий период [135], так как что гиперкапния, что гипокапния могут вызывать аритмии [79]. Содержание кислорода во вдыхаемом воздухе должно регулироваться, опираясь на данные пульсоксиметрии (если позволяет периферическое кровообращение) или на результаты газового анализа крови (если доступно), так как предполагается, что нормоксия защищает от аритмии [135]. Во время СЛР, вентиляция легких проводится аналогично таковой у пациентов с ОК при нормотермии.
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Пациенты с гипотермической остановкой кровообращения часто нуждаются в пролонгированной СЛР [3, 142-144]. Высококачественная СЛР является ключевым звеном, определяющим хороший прогноз. При технически сложных условиях эвакуации из труднодоступных районов ручная СЛР может быть сильно затруднена или невозможна [145-147]. Механические аппараты для компрессии грудной клетки могут обеспечивать > 50% исходного уровня мозгового кровотока при исследованиях на животных в нормотермии [148], следовательно, они могут обеспечить достаточное поступление кислорода к жизненно важным органам в условиях гипотермии. Они имеют огромное значение при транспортировке, а также для продолжения СЛР, пока не будет организовано экстракорпоральное жизнеобеспечение (ECLS) [43, 149-161]. Если такая механическая СЛР недоступна, а проведение ручной СЛР не представляется возможным, допустимо применение прерывающейся СЛР, что основывается на трех клинических случаях, а также экстраполяции данных опыта сердечно-сосудистой хирургии с применением глубокой гипотермической остановки кровообращения (Схема 2) [9]
Непрерывный мониторинг качества СЛР крайне желателен для обеспечения оптимального мозгового кровотока. Обычно для мониторинга качества СЛР используется определение концентрации CO2 в выдыхаемом воздухе [162, 163], но этот метод не является прямым показателем оксигенации головного мозга, а также не совсем ясно, как интерпретировать его показания в условиях, когда продукция CO2 снижена. Спектроскопия в ближней инфракрасной области (БИК-спектроскопия, NIRS) все чаще используется для мониторинга региональной мозговой сатурации (rSO2) при проведении СЛР. БИК-спектроскопия может быть использована для прогнозирования восстановления самостоятельного кровообращения [164, 165] и возможного благоприятного неврологического прогноза [166], хотя на настоящий момент доказательных данных по этому методу недостаточно [167, 168]. В экспериментальных моделях гипотермической ОК, уровень rSO2 тесно коррелировал с данными инвазивного измерения церебрального кровотока, такими как давление церебральной перфузии и церебральная венозная сатурация во время компрессий грудной клетки [169]. На сегодняшний день нет достаточного клинического опыта, чтоб рекомендовать БИК-спектроскопию для рутинного использования при гипотермической ОК [170].
Во время нормотермической ОК производится введение вазопрессоров для усиления коронарного перфузионного давления и коронарного кровотока с целью ускорения восстановления самостоятельного кровообращения и для улучшения результатов выживания без неврологического дефицита при выписке из стационара [171]. При гипо- (≤28 °C) и нормотермии у животных, а также при исследовании на людях при нормотермии показано, что использование вазопрессоров приводит к ускорению восстановления самостоятельного кровообращения [175-177], но не снижает смертность и не улучшает неврологический прогноз [175, 178-180]. Большие дозы адреналина могут способствовать неблагоприятному неврологическому исходу [181], а периферическая вазоконстрикция может отрицательно сказаться на сопутствующих обморожениях [17, 182, 183]. Поскольку вопрос с адреналином не разрешен, в разных странах рекомендации могут различаться. Руководство ERC от 2015 года рекомендует воздержаться от применения адреналина при гипотермической ОК (гипотермия IV) и ограничить дефибрилляцию до трех попыток до тех пор, пока центральная температура не будет доведена до значений >30℃ ,8]. В противоположность этому, Американская ассоциация кардиологов (AHA) рекомендует продолжать попытки дефибрилляции в сочетании с согреванием пациента, а также заявляет , что может быть целесообразным принятие решения о введении адреналина при ОК согласно стандартному алгоритму ALS [184, 185]. При гипотермии III адреналин теряет эффективность и накапливается, хотя не ясно, приводит ли это к его передозировке при последующем согревании [186]. При гипотермии IV использование вазопрессоров следует ограничить до момента прекращения ETLS. В то время как несколько описаний клинических случаев продемонстрировали стойкое восстановление спонтанного кровообращения после дефибрилляции при температуре <280C [41, 131, 144, 187-192], большинство попыток все же безуспешны. Максимум три попытки дефибрилляции целесообразны при температуре <300C, с последующим ожиданием подъема центральной температуры ≥300 до следующей попытки [8]. Учитывая продолжающиеся споры на эту тему, допустимо применять любой из подходов до получения уточненных научных данных.
Эффект от применения антиаритмических препаратов при гипотермической ОК остается неясным. Многие аритмии (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция предсердий, узловые ритмы и увеличение продолжительности QRS с появлением J-волны Осборна или без нее) считаются доброкачественными при первичной гипотермии, обычно проходят при согревании и не требуют дальнейшего лечения при условии сохранности адекватного кровообращения. Кардиостимуляция может быть неэффективна у таких пациентов и обычно не рекомендуется [8].
СОРТИРОВКА И ТРАНСПОРТИРОВКА
Пациенты с нестабильной гемодинамикой или ОК [10] в идеале должны срочно транспортироваться напрямую в ETLS-центр, что обеспечивает лучший прогноз с показателями выживаемости, приближающимися к 100% в сравнении с другими методами согревания [41]. Необходимо установить ранний контакт с ECLS-центром, чтобы дать время для организации персонала и подготовки операционной к моменту доставки пациента [160]. Существует множество примеров, подтверждающих, что при гипотермической остановке кровообращения хорошее восстановление без неврологического дефицита вполне возможно после многочасовой СЛР и даже после длительной транспортировки [1, 3, 132, 142-144, 187, 190, 193, 194]. Если отогревание в ECLS-центре недоступно, может быть предпринята попытка такого отогревания в ближайшем лечебном учреждении при наличии подготовленной бригады [195]. Если есть такая возможность, в отдаленную больницу может быть вызвана соответствующая бригада неотложной помощи с портативным аппаратом для экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [41].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Скорость охлаждения может широко варьировать в зависимости от конкретной ситуации. Правильное утепление, корректная оценка стадии гипотермии и целевая транспортировка в соответствующее учреждение являются ключевыми моментами. Пациенты с гипотермией, находящиеся в группе риска по внезапной остановке кровообращения (температура <28℃, желудочковые аритмии, систолическое артериальное давление <90 mmHg), а также те, у кого остановка кровообращения уже произошла, должны транспортироваться напрямую в ECLS-центр. Пациентам с остановкой кровообращения должна проводиться постоянная СЛР во время транспортировки. Отсроченная или прерывающаяся СЛР может быть применима в случаях, когда постоянная СЛР невозможна. Если требуется длительная транспортировка или условия транспортировки затруднены, целесообразна аппаратная механическая СЛР. Наилучший прогноз будет в случае, когда был зафиксирован момент гипотермической остановки кровообращения и с самого начала проводилась качественная непрерывная СЛР до самого начала ECLS-согревания.
Навигация по статье:
Часть 1: ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ И СОРТИРОВКА
