В различных системах скорой медицинской помощи основным средством возмещения кровопотери при травме на догоспитальном этапе остаются изотонические кристаллоидные растворы. Как правило, это хлорид натрия или “сбалансированные” растворы (Рингер лактат). На постсоветском пространстве в этих целях применяются также коллоидные плазмозаменители.
Каждый из этих растворов имеет свои недостатки, и сегодня мы рассмотрим как исследуют одну из альтернатив: плазму крови. На этот препарат возлагают надежды в связи с возможной коррекцией коагулопатии, одного из звеньев “смертельной триады травмы”.
Плазму крови затруднительно использовать на догоспитальном этапе в связи со строгими условиями хранения, и в рассмотренных источниках упоминаются следующие препараты:
– замороженная плазма, которую размораживают в специальном устройстве непосредственно перед употреблением;
– размороженная плазма, которая сохраняет годность до 5 суток и затем утилизируется;
– лиофилизированная плазма, на использование которой по экстренным показаниям получило разрешение Министерство обороны США [3].
Оно же и финансирует экспериментальные исследования применения плазмы крови (пока в виде первых двух препаратов плазмы). В июле 2018 года опубликованы результаты двух таких исследований, которые мы сейчас рассмотрим.
Сведения, изложенные в настоящей публикации, не могут служить основанием для изменения сложившейся клинической практики. Всегда следуйте алгоритмам и протоколам, принятым в вашей организации, регионе, стране. Настоятельно рекомендуем ознакомиться с полным текстом обсуждаемых научных статей.
I. Первоочередная реанимация плазмой крови при лечении геморрагического шока в ходе экстренной медицинской эвакуации наземным транспортом в городских условиях: рандомизированное исследование [1]
Медицинский центр Денвера, являясь травмоцентром высшего уровня, включает подразделение парамедиков, которые и принимали участие в этом исследовании. Оно по традиции получило “говорящую” аббревиатуру COMBAT (Control Of Major Bleeding After Trauma).
Взрослые пострадавшие отбирались на основании критериев:
– систолическое артериальное давление 70 мм рт.ст. и ниже,
ИЛИ
– систолическое артериальное давление в диапазоне 71 – 90 мм рт.ст. при частоте сердечных сокращений 108 в мин. и более;
– предполагаемая связь гипотензии с острой кровопотерей.
Исключались заключённые, беременные, пациенты с изолированным огнестрельным ранением головы, асистолией или сердечно-легочной реанимацией до рандомизации, при отказе от введения продуктов крови и прочих юридических препятствиях.
Каждый из 33 автомобилей “скорой помощи” оснастили портативным холодильником для хранения замороженной плазмы и устройством для быстрой разморозки. Их применение в сочетании с плоскими, тонкими пакетами позволяет размораживать дозу плазмы за 3 минуты. Половина холодильников случайным образом снаряжалась не плазмой, а льдом эквивалентной массы. Парамедик узнавал, что в его контейнере, только когда принимал решение о включении пациента в исследование. Если он обнаруживал плазму, то начинал ее введение, и пациент зачислялся в экспериментальную группу. Если же в контейнере был ледяной муляж, инфузионная терапия проводилась по стандартному протоколу изотоническим раствором хлорида натрия, а пациент попадал в группу контроля.
Перед введением плазмы у пострадавшего брали образец крови, на котором сразу же выполняли тромбоэластографию. Для этого в бригады включали специально обученных ассистентов. Впоследствии в стационаре тромбоэластография выполнялась серийно.
С 1 апреля 2014 по 31 марта 2017 года 144 пациента были случайным образом распределены по двум группам. По различным причинам (в основном в связи с возрастом менее 18 лет и с отказом от вмешательства) в исследовании остались 125 пациентов: 65 в группе плазмы и 60 в группе контроля.
Медианное время от момента получения травмы до поступления в больницу составило 28 минут для группы плазмы и 24 минуты для группы контроля. Время транспортировки 19 и 16 минут соответственно. Время от момента травмы до получения первой дозы плазмы составило в среднем 59 минут в контрольной группе и 24 минуты в экспериментальной.
Исследователи отмечают, что по тяжести и характеру травм две группы схожи с некоторым преобладанием шока и гиперфибринолиза в группе плазмы на месте происшествия.
Итак, некоторые результаты.
Летальность через 28 дней после травмы:
– 10 (15%) в группе плазмы;
– 6 (10%) в группе контроля.
Досуточная летальность:
– 8 (12%) плазма;
– 6 (10%) контроль.
Острое легочное повреждение через 28 дней после травмы:
– 28 (43%) плазма;
– 30 (50%) контроль.
Полиорганная недостаточность через 28 дней после травмы (шкала Денвера > 3):
– 4 (6%) плазма;
– 1 (2%) контроль.
Композитный неблагоприятный исход (полиорганная недостаточность или смерть) через 28 дней:
– 14 (21%) плазма;
– 7 (12%) контроль.
Регуляторы признали продолжение исследования нецелесообразным еще до набора целевого количества пациентов. Однако исследователи считают различие результатов в группах статистически незначимым (!!! см. летальность и композитный исход). Вы можете согласиться или поспорить с ними, ознакомившись с полным текстом статьи.
Так или иначе, данное исследование не обнаружило преимуществ раннего введения плазмы крови по сравнению со стандартным протоколом в городских условиях.
Вторая статья выглядит более оптимистично:
II. Применение плазмы на догоспитальном этапе в ходе санитарно-авиационной эвакуации у пациентов с травмой и риском геморрагического шока [2]
Prehospital Air Medical Plasma (PAMPer) – это многоцентровое рандомизированное исследование 3 фазы по выявлению превосходства размороженной плазмы над стандартной реанимацией в условиях медицинской эвакуации воздушным транспортом. Основной результат – 30-дневная летальность.
В исследование включали пациентов, транспортируемых с места происшествия либо из лечебных учреждений низшего уровня в участвующий травмоцентр.
Критерии включения:
– эпизод гипотензии < 90 мм рт.ст. И тахикардии > 108 в мин.;
ИЛИ
– эпизод выраженной гипотензии < 70 мм рт.ст.
на любом этапе оказания помощи.
Критерии исключения:
– младше 18,
– старше 90,
– отсутствие сосудистого доступа,
– в механизме травмы только падение с высоты собственного роста,
– подтвержденная спинальная травма,
– заключенные,
– беременные,
– травматическая остановка кровообращения дольше 5 минут,
– открытая ЧМТ,
– повреждения получены в связи с утоплением или повешением,
– ожоги более 20% кожи,
– прочие обстоятельства организационного и юридического характера.
В исследовании приняли участие 27 баз санитарной авиации, которые раз в месяц случайным образом разделялись на “применяющие плазму” и “соблюдающие стандартный протокол”. С мая 2014 по октябрь 2017 авиамедицинскими бригадами этих 27 баз были перевезены 7275 пациентов в 9 участвующих травмоцентров. 501 пациент попал в когорту intention-to-treat: 230 получили плазму и 271 стандартное лечение.
Летальность через 30 дней:
– 23,2% в группе плазмы;
– 33,0% в группе контроля.
Досуточная летальность и потребность в компонентах крови в группе плазмы также были ниже. Не выявлено статистически значимых различий по частоте полиорганной недостаточности, острого легочного повреждения, нозокомиальных инфекций. Тяжелых осложнений, связанных с введением плазмы, не выявлено.
Авторы делают вывод, что введение размороженной плазмы крови пациентам с риском геморрагического шока в ходе санитарно-авиационной эвакуации безопасно и приводит к снижению 30-дневной летальности.
ИСТОЧНИКИ
1. Lancet. 2018 Jul 28;392(10144):283-291.
doi: 10.1016/S0140-6736(18)31553-8. Epub 2018 Jul 20.
Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: a randomised trial.
Moore HB et al.
Pubmed | Lancet
2. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):315-326.
doi: 10.1056/NEJMoa1802345.
Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock.
Sperry JL et al.
Pubmed | NEJM
3. FDA News release.
FDA takes action to support American military personnel by granting an authorization for freeze-dried plasma product to enable broader access while the agency works toward approval of the product.
