Критика оксигенотерапии при инфаркте миокарда: исследования AVOID и DETO2X-AMI

Оксигенотерапия при инфаркте миокарда на протяжении многих лет остается клинической догмой. Звучит вполне логично: увеличив концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, мы уменьшим гипоксию в зоне повреждения и ишемии миокарда и предотвратим увеличение размеров некроза. С другой стороны, некоторые исследования показали нежелательные эффекты кислорода: сокращение коронарного кровотока, увеличение сосудистого сопротивления коронарных артерий и продукция активных форм кислорода.

В настоящее время отсутствуют достаточные научные данные о пользе и вреде оксигенотерапии при остром коронарном синдроме в условиях современной системы оказания помощи больным с инфарктом миокарда, поэтому существует потребность в качественных исследованиях, посвященных оценке пользы и риска назначения кислорода больным с инфарктом миокарда.

В недавнее время опубликованы результаты двух исследований применения оксигенотерапии при инфаркте миокарда.

ОКАЗЫВАЙТЕ ПОМОЩЬ ТОЛЬКО В СООТВЕТСТВИИ С ПРИНЯТЫМИ В ВАШЕМ РЕГИОНЕ СТАНДАРТАМИ И ПРОТОКОЛАМИ.

  1. The Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction (AVOID)

Исследование “Воздух против кислорода при инфаркте миокарда” — The Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction (AVOID) было проведено в Мельбурне, Австралия, с 2011 по 2014 годы. [1] В исследовании участвовала служба скорой медицинской помощи штата Виктория и 9 круглосуточных сосудистых центров, выполняющих чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в Мельбурне. Разбираем исследование вместе с доктором Селией Брэдфорд на http://www.thebottomline.org.uk  [3]

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС

Снижает ли оксигенотерапия раннее миокардиальное повреждение у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ИМПST) при условии отсутствия исходной гипоксии?

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

— Рандомизированное, контролируемое клиническое исследование. Последовательность рандомизации сгенерирована компьютером.
— Указание к выбору оксигенотерапии или отказу от нее содержалось в непрозрачном запечатанном конверте.
— Блоковая рандомизация.
— Одностороннее слепое исследование. Клиницисты и пациенты знали о выборе группы. Специалисты, производящие оценку исхода, и статистики работали “вслепую”.
— Предполагалось включение 326 пациентов, чтобы выявить 20% снижение миокардиального повреждения (оценка по пиковому уровню тропонина cTnI). С учетом гипердиагностики на догоспитальном этапе целевое количество пациентов увеличено до 600 рандомизаций, из которых 490 должны соответствовать критериям включения при поступлении в больницу.

ХОД ИССЛЕДОВАНИЯ

— Критерии включения: взрослые пациенты с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Возраст более 18 лет. Боль в груди менее 12 часов. Признаки ИМПST на догоспитальной ЭКГ, расшифрованной парамедиком: элевация ST более чем на 0,1 мВ в двух смежных отведениях с конечностей, или более 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях, или вновь возникшая БЛНПГ.

— Критерии исключения: SaO2 менее 94%; бронхоспазм, потребовавший лечения сальбутамолом и оксигенотерапии; угнетение/изменение сознания; ожидаемая транспортировка в больницу, не участвующую в исследовании.

638 пациентов рандомизированы. 470 (74%) из них впоследствии включены в анализ. Всем проведена экстренная ангиография.

50 пациентов исключены в связи с нарушением протокола на догоспитальном этапе. 118 пациентов исключены, т.к. врач заподозрил альтернативный диагноз.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГРУППА

Пациенты, вошедшие в экспериментальную группу, получали оксигенотерапию с помощью лицевой маски со скоростью 8 литров в минуту. Вмешательство инициировалось на догоспитальном этапе парамедиками, продолжалось в ходе ЧКВ и прекращалось после поступления пациента в кардиологическое отделение. Среди пациентов, рандомизированных в эту группу, 1 не получал кислород.

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Кислород не назначался. Если выявлялась гипоксия (SaO2 менее 94%), назначался кислород через назальные канюли (4 л/мин) или лицевую маску (8 л/мин), чтобы достичь сатурации 94%. 17 пациентов потребовали оксигенотерапии.

ОБЕ ГРУППЫ

Все пациенты, задействованные в исследовании, получили 300 мг аспирина от парамедиков “скорой помощи”. Кардиолог назначал дополнительную антиагрегантную терапию, выбирал антикоагулянтную терапию и определял стратегию ЧКВ.

Время до ЧКВ было одинаковым для обеих групп (150,5 минут в группе кислорода против 162 минут в контрольной группе, p = 0,09).

Прочие особенности лечения также совпадали в обеих группах (количество стентирований, назначение GPIIb/IIIa антагонистов).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основной (первичный) результат — миокардиальное повреждение.

Значимые различия в среднем пиковом уровне тропонина в экспериментальной и контрольной группе отсутствуют: 57,4 против 48 мкг/л (доверительный интервал 0,92 — 1,56; p = 0,18).

Значимое повышение среднего пикового уровня креатинфосфокиназы в группе оксигенотерапии по сравнению с контрольной группой: 1948 против 1543 ед/л (доверительный интервал 1,04 — 1,52; p = 0,01).

Вторичные результаты:

— частота нарушений сердечного ритма (устойчивые и неустойчивые желудочковые и суправентрикулярные тахиаритмии) на момент выписки из больницы. Различий между группами не выявлено. 40,4% против 31,4%. p = 0,05.

— рецидив инфаркта миокарда до выписки из больницы чаще происходил в группе оксигенотерапии: 5,5% против 0,9%. p = 0,006.

— рецидив инфаркта миокарда в течение 6 месяцев: значимой разницы не выявлено. 7,6% против 3,6%. p = 0,07.

— медианный размер инфаркта по данным МРТ выше в группе оксигенотерапии. 20,3 против 13,1. p = 0,04. Только 32% пациентов подверглись МРТ-исследованию.

— нежелательные явления в течение 6 месяцев (смерть от любой причины, рецидив инфаркта миокарда, повторная реваскуляризация, инсульт, ИМПST): различий не выявлено. 46 (21,9%) против 34 (15,4%). p = 0,08.

ВЫВОД АВТОРОВ

Исследование не предоставило доказательств пользы рутинной оксигенотерапии при ИМПST и заставило заподозрить увеличение миокардиального повреждения в результате ее применения.

СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ

— Релевантный клинический вопрос, который бросает вызов догме. Клинические руководства в настоящее время не предоставляют рекомендаций по оксигенотерапии при ИМПST.

— Метод лечения неизвестен до вскрытия запечатанного конверта.

— Анализ первичного результата по принципу “Intention-to-treat” (в оценке результатов используются данные по всем пациентам, включенным в исследование).

— Только 3% пациентов выпали из поля зрения исследователей до получения окончательных результатов.

— Оценка результатов “слепыми” специалистами.

НЕДОСТАТКИ

— Результаты нельзя распространить на все типы инфаркта миокарда — только ИМПST.

— Лечение не “слепое”.

— “Суррогатные” маркеры оценки первичного результата.

Медианная сатурация в группе кислородотерапии была 100%, в контрольной группе — 98%. Эта разница может не иметь клинического значения. Значение Pa02 было бы более ценным маркером гипероксии.

— Не предоставлены сведения о локализации окклюзии, хотя информация о пораженной артерии и и уровне окклюзии документировалась. Более проксимальная окклюзия приводит к большему размеру инфаркта, и влияние оксигенотерапии в этом случае может отличаться.

— Вторичные результаты не анализировались по принципу “Intention-to-treat”.

— Исследование не имеет достаточной мощности для выявления разницы клинически значимых результатов.

— Только 32% пациентов подверглись МРТ сердца, что делает невозможной интерпретацию данного результата.

ПОДВОДИМ ЧЕРТУ

— Исследование не показало никакой пользы от назначения кислорода пациентам с ИМПST и нормоксией, которым проводится ЧКВ.

— Фактически, оксигенотерапия может нанести вред.

— К интерпретации результатов следует отнестись с осторожностью, т.к. в качестве первичного результата измерялись “суррогатные” (не клинические) маркеры.

— Существуют веские основания признать гипероксию вредной.

Мы ждем результатов “Исследования эффективности и исходов оксигенотерапии у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда” — DETO2X-AMI, в котором анализируются клинически значимые показатели заболеваемости и летальности.

2. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction (DETO2X-AMI)

28 августа 2017 года на сайте Медицинского журнала Новой Англии опубликована статья Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction, Robin Hofmann et al. (Оксигенотерапия при подозрении на острый инфаркт миокарда, Робин Хофманн и др.) [3] Почитаем эту достойную работу вместе.

ПАЦИЕНТЫ

В исследование вошли пациенты 30 лет и старше с болью в груди или ее эквивалентами в течение не более 6 часов, с сатурацией 90% и выше по пульсоксиметру и признаками ишемии миокарда на ЭКГ или повышением уровня тропонина Т или I на момент поступления в стационар. Данные о пациентах заносились в Шведский национальный реестр. Не включены в исследование пациенты, которым на догоспитальном этапе проводилась оксигенотерапия длительностью более 20 минут, а также пациенты, перенесшие остановку кровообращения на этапе скорой помощи.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО

После получения устного согласия на участие в исследовании пациент рандомизировался в одну из двух групп. В группе оксигенотерапии назначали кислород через лицевую маску со скоростью 6 литров в минуту от 6 до 12 часов, в другой группе пациенты не получали дополнительного кислорода. Если у пациента возникала гипоксемия, ему назначали кислород, что отмечали в протоколе исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследовании принимали участие 35 шведских больниц. Всего в исследование включено 6629 пациентов. Инфаркт миокарда подтвердился у 5010 пациентов (75,6%), в т.ч. 2952 с элевацией сегмента ST (44,5%). Наблюдение за исходами лечения производилось через Шведский национальный реестр.

В группе оксигенотерапии в течение года после рандомизации умерли 5% пациентов — 166 из 3311. В группе атмосферного воздуха умерли 5,1% — 168 из 3318. Учитывалась смерть от любой причины. Повторная госпитализация с инфарктом миокарда в течение года произошла у 126 пациентов (3,8%) в группе оксигенотерапии и 111 пациентов (3,3%) в группе атмосферного воздуха. За 30-дневный период после рандомизации значимых различий между группами также не получено.

ВЫВОД

Исследователи не выявили положительного эффекта оксигенотерапии на снижение смертности от всех причин в течение года после инфаркта миокарда.

Источники

[1]
Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
Dion Stub, Karen Smith, Stephen Bernard, Ziad Nehme, Michael Stephenson, Janet E. Bray, Peter Cameron, Bill Barger, Andris H. Ellims, Andrew J. Taylor, Ian T. Meredith, David M. Kaye.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494
Circulation. 2015; Originally published May 22, 2015
http://circ.ahajournals.org/content/early/2015/05/22/CIRCULATIONAHA.114.014494

[2]
Oxygen therapy in suspected acute myocardial infarction. Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al.  N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1706222
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706222

[3]
Сайт thebottomline.org.uk

 

ПоделитьсяShare on VKShare on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Share on LinkedInPrint this page

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *