Антибиотикотерапия при сепсисе на этапе “скорой помощи”: есть ли смысл? – Девятый вызов

Персонал скорой медицинской помощи вносит существенный вклад в повышение качества лечения неотложных состояний, при которых время является критическим фактором, например таких как травма и инфаркт миокарда. Своевременная догоспитальная помощь может также принести пользу пациентам с сепсисом. Традиционно считается, что чем раньше при сепсисе начата антибиотикотерапия, тем лучше прогноз на выздоровление, однако проспективных рандомизированных исследований влияния времени назначения антибиотика на летальность от сепсиса не производилось. Исследование Prehospital Antibiotics against Sepsis (PHANTASi) нацелено на выявление эффекта введения антибиотиков на догоспитальном этапе при сепсисе. Его результаты опубликованы на сайте журнала The Lancet: Respiratory Medicine 28 ноября 2017 года.

Методы

После обучения персонала скорой медицинской помощи диагностике сепсиса мы провели рандомизированное контролируемое открытое исследование в десяти крупных региональных службах скорой медицинской помощи в Нидерландах. Пациенты доставлялись в 34 больницы вторичного и третичного уровней. Мы сравнили результаты раннего введения антибиотиков при оказании скорой медицинской помощи с традиционным протоколом лечения.
Включенным в исследование пациентам случайным образом (с использованием блоковой рандомизации) назначалось (1:1) исследуемое вмешательство (цефтриаксон 2000 мг внутривенно в дополнение к обычному лечению) или обычное лечение (инфузионная терапия и оксигенотерапия). Рандомизация была стратифицирована в каждом регионе. Первичным результатом была летальность от всех причин в течение 28 дней; анализ проводился по принципу “intention-to-treat”. Чтобы оценить эффект обучения, мы определили среднее время до введения антибиотиков и корректность диагностики сепсиса персоналом скорой медицинской помощи до и после обучения. Испытание зарегистрировано в ClinicalTrials.gov, номер NCT01988428.

Результаты

2698 пациентов были включены в исследование в период с 30.06.2014 по 26.06.2016. 2672 пациента вошли в группу анализа “intention-to-treat”: 1535 в экспериментальной группе и 1137 в контрольной группе.

Пациенты экспериментальной группы получили антибиотики в среднем за 26 минут (медианное время, интерквартильный размах 19-34) до прибытия в отделение неотложной помощи.

В контрольной группе (обычное лечение):

после обучения персонала “скорой помощи” медианное время до введения антибиотика после прибытия в отделение экстренной помощи составляло 70 минут (интерквартильный размах 36-128)
до обучения 93 мин (интерквартильный размах 39-140) персонала неотложной медицинской помощи.
На 28-й день в экспериментальной группе умерли 120 (8%) пациентов, в контрольной 93 (8%) (относительный риск 0,95, 95% ДИ 0,74-1,24).

102 (7%) пациента в группе вмешательства и 119 (10%) в группе обычного лечения повторно попали в больницу в течение 28 дней (p = 0,0004). Произошло семь слабых аллергических реакций, ни одна из которых не может быть отнесена к цефтриаксону.

Интерпретация

У пациентов с различной степенью сепсиса обучение персонала “скорой помощи” улучшало раннюю диагностику и качество лечения во всей цепочке оказания помощи. Однако введение антибиотиков в машине “скорой помощи” не привело к улучшению выживаемости вне зависимости от тяжести заболевания.