Читаем рекомендации по экстренным лечебно-диагностическим мероприятиям при шокогенной травме (Major trauma: assessment and initial management) для Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства. Гайдлайн утвержден британским National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Документ на 330 страниц в свободном доступе по ссылке. Знакомиться с ним целиком, видимо, имеет смысл для британских коллег, мы же проанализировали основные принципы, пользуясь как списком ключевых рекомендаций, входящим в руководство, так и обзором в блоге St.Emlyn’s (обзор был опубликован на стадии обсуждения рекомендаций).
Каждая рекомендация обоснована не только клинически, но экономически – в условиях британской системы здравоохранения.
Дыхательные пути
Интубация на догоспитальном этапе в течение 45 минут после вызова экстренных служб показана пациентам с нарушением проходимости дыхательных путей и/или выраженной дыхательной недостаточностью. Рекомендована быстрая последовательная индукция (rapid sequence induction, RSI), подробнее читайте здесь. Если квалификация специалиста не позволяет выполнить интубацию, а у пациента отсутствуют рефлексы с ВДП, рекомендовано применение надглоточных приспособлений (ларингеальные маски, комбитьюбы). Если и они недоступны, то тогда Сафар, воздуховод и мешок Амбу.
Если интубация не выполнена, но показана, и транспортировка в травмоцентр I уровня (Major Trauma Centre) займет менее часа, то транспортируйте в травмоцентр I уровня. Если дольше – везите в ближайший травмоцентр низшего уровня для интубации, затем в травмоцентр I уровня.
Травма груди
Проведите клиническую диагностику пневмоторакса. Если есть возможность, выполните на догоспитальном этапе УЗИ по протоколу eFAST. eFAST позволяет выявить пневмоторакс, но не является достаточным основанием для его исключения. Декомпрессия напряженного пневмоторакса до визуализации рекомендована только при нестабильной гемодинамике или выраженной дыхательной недостаточности. На догоспитальном этапе предпочтительна открытая торакостомия с дренированием плевральной полости по сравнению с пункционной, если у медицинского персонала есть необходимая квалификация. Отслеживайте рецидивы напряженного пневмоторакса.
После доставки в стационар у взрослых стабильных пациентов диагностическим методом выбора при травме груди является КТ. При явлениях сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности – рентген и/или eFAST.
Кровотечение
Метод выбор – обычная давящая повязка. Если повязка не останавливает жизнеугрожающее кровотечение из конечности, накладывайте жгут.
Если есть подозрение на внутреннее кровотечение в результате перелома костей таза, накладывайте на таз специальное фиксирующее устройство. Если специальное устройство не подходит по размеру, используйте импровизированную иммобилизацию таза.
Введите транексамовую кислоту при подозрении на внутреннее кровотечение, если с момента травмы прошло не более 3-х часов.
Если пациент с кровотечением принимает антикоагулянты, необходимо назначить их ингибиторы как можно быстрее.
Сосудистый доступ
На догоспитальном этапе у взрослых используйте периферический внутривенный доступ. Если внутривенный доступ затруднен, используйте внутрикостный. У детей в случае сомнений в быстром получении внутривенного доступа начинайте с внутрикостного.
В больнице методом выбора остается периферический внутривенный доступ. Если он невозможен, нарушен или недостаточен, переходят на центральный доступ. Пока не выполнен центральный, налаживают внутрикостный.
Восполнение ОЦК
Пока кровотечение не остановлено, не вводите избыточные объемы жидкостей.
На догоспитальном этапе титруйте объем инфузии до достижения пальпируемого пульса на центральных артериях. (У нас пострадавший без пульса на периферии обычно считается нетранспортабельным.) В больнице дальнейшее восполнение ОЦК проводить только после окончательной остановки кровотечения.
У пациентов с продолжающимся кровотечением и тяжелой ЧМТ скорость инфузии должна обеспечить адекватную церебральную перфузию, то есть целевые значения АД – как при лечении ЧМТ.
На догоспитальном этапе при продолжающемся кровотечении используйте только кристаллоидные растворы, если недоступны компоненты крови. (Нам сложно представить использование компонентов крови на догоспитальном этапе при лечении травмы.)
В больнице НЕ используйте кристаллоиды при продолжающемся кровотечении.
Для взрослых (16 и старше) используйте плазму и эритроциты в соотношении 1:1 для восполнения объема.
Как можно быстрее выполните коагулограмму и корректируйте гемотрансфузию.
Визуализация при кровотечениях
У гемодинамически нестабильных пациентов сведите лучевую диагностику к минимуму, необходимому для осуществления хирургического вмешательства.
У гемодинамически стабильных пациентов (или при эффективном восполнении ОЦК) экстренно выполняйте КТ.
FAST не позволяет исключить интро- и ретроперитонеальное кровотечение. Не теряйте на него время, если показана КТ, и не используйте его, чтобы определить показания к КТ.
Выполните КТ всего тела каждому взрослому (16 лет и старше) пациенту с тупой травмой и подозрением на множественные повреждения.
Хирургия damage control
Используйте принципы damage control, если пациент гемодинамически нестабилен, и внутривенное введение жидкостей неэффективно. У стабильных и стабилизированных пациентов используйте классический хирургический подход.
Эндоваскулярные вмешательства
Рентгенэндоваскулярная хирургия показана для остановки артериального кровотечения при переломах костей таза, если исключены повреждения, требующие полноценного хирургического вмешательства.
Рентгенэндоваскулярные вмешательства возможны для остановки артериального кровотечения в паренхиматозных органах.
Возможны комбинированные хирургические вмешательства с эндоваскулярной остановкой кровотечения в хирургически недоступных локализациях.
Эндоваскулярная имплантация стента показана при закрытой травме грудного отдела аорты.
Не допускайте потерю тепла у пациентов с шокогенной травмой.
Обезболивание
Регулярно проводите оценку боли, начиная с догоспитального этапа, используя шкалы оценки боли в соответствии с возрастом, развитием и когнитивным статусом пациента.
Продолжайте регулярно оценивать боль в стационаре по той же шкале, что использовалась на догоспитальном этапе.
Внутривенный морфин рекомендован в качестве средства первой линии для обезболивания шокогенной травмы. (В нашей стране средство выбора при тяжелой травме скорее фентанил.) Титруйте дозу до достижения адекватного анальгетического эффекта.
Если внутривенного доступа нет, назначайте интраназальный диаморфин или кетамин.
Анальгетик второй линии – внутривенный кетамин.
Также руководство содержит обширные рекомендации по правильному общению с пациентами и их родственниками.
