В алгоритмах, которыми руководствуется московская “скорая”, мы обратили внимание на удивительный метод оказания помощи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST:
“Ишемическое прекондиционирование (для врачебных бригад): наложить манжету тонометра на плечо пациента, раздуть манжету до 200 мм рт.ст. на 5 минут, затем сдуть манжету и через 5 минут снова раздуть на 5 минут до 200 мм рт. ст., провести максимально до 4-х циклов «манжета раздута-сдута». Весь комплекс проводится после оказания необходимой медицинской помощи, во время транспортировки, без затрат дополнительного времени для прекондиционирования. Количество проведённых циклов зависит от времени транспортировки.”
Ишемическое прекондиционирование казалось шаманством, пока мы не ознакомились с рядом веских доказательств в его пользу, которыми с вами и делимся.
Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
Явление ишемического кондиционирования изучается уже более 30 лет. Ученые пытались доказать, что ишемизированный орган выделяет некие гуморальные факторы (оксид азота, воспалительные и митохондриальные медиаторы), уменьшающие ишемическое повреждение и блокирующие апоптоз в других органах и тканях.
В июльском номере журнала Basic Research in Cardiology за 2014 год Ли и др. опубликовали результаты исследования подобной процедуры на мышах. Четыре пятиминутных сеанса ишемии мышиной конечности значительно уменьшали зону искусственно вызванного инфаркта миокарда. Ученым удалось выявить циркулирующую микроРНК (ее назвали miR-144), концентрация которой в крови прекондиционированных мышей увеличивалась более чем в два раза. Когда синтетическую miR-144 вводили мышам, не подвергавшимся прекондиционированию, размер инфаркта также уменьшался. Затем исследователи показали, что деактивация miR-144 у прекондиционированных мышей приводит к сохранению размеров инфаркта, то есть в этом случае прекондиционирование не работает.
Другие исследования показали, что miR-144 блокирует матричную РНК, которая отвечает за синтез белков, вызывающих клеточное повреждение в тканях после реперфузии (восстановления кровотока).
НО МЫ ЖЕ ТУТ НЕ МЫШЕЙ ОТ ИНФАРКТА ЛЕЧИМ
Клинические исследования на людях также проводились. “Целевая аудитория” ишемического прекондиционирования – пациенты с инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМПST), которым показано чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – именно их нужно защитить от нежелательных явлений реперфузии. Теоретически, мы должны увеличить концентрацию miR-144 у них в крови, чтобы после ангиопластики в ишемизированном миокарде не синтезировались повреждающие белки. Что же на практике?
Рентукас и др. [6] исследовали 96 пациентов с ИМПST возрастом от 35 до 75 лет с продолжительностью симптомов не более 6 часов без почечной недостаточности. Пациентов рандомизировали в три группы: кондиционирование перед и во время ЧКВ, кондиционирование перед и во время ЧКВ плюс инфузия морфина и контрольная группа (только ЧКВ). В контрольной группе также накладывали и раздували манжету, но до меньших цифр давления, чтобы не прекращался кровоток в конечности. В экспериментальных группах манжету раздували до исчезновения артериального пульса плюс 20 мм рт ст.
Результат оценивали по снижению сегмента ST через 30 минут после ЧКВ. В обеих экспериментальных группах доля пациентов с полным восстановлением сегмента ST была намного выше, чем в контрольной группе. Также выявлены значительно более низкие пиковые уровни тропонина в обеих экспериментальных группах по сравнению с контрольной. К сожалению, в данном исследовании не фиксировались пациент-ориентированные результаты (исход лечения, летальность и т.п.).
Боткер и др. [5] использовали визуализацию миокарда для определения размеров инфаркта у пациентов с ИМПST, подвергшихся прекондиционированию в “скорой”, по сравнению со стандартным протоколом лечения. Исследователи выяснили, что ЧКВ после прекондиционирования “спасает” на 12% больше миокарда, чем после лечения по стандартному протоколу. Установлено улучшение функции левого желудочка у пациентов высокого риска. Также выяснено, что прекондиционирование не приносит пользы при неполной окклюзии коронарной артерии по результатам коронарной ангиографии. К сожалению, в данное исследование вошло немного пациентов, и его результаты не позволяют однозначно заявить о необходимости прекондиционирования.
Слот и др. [7] наблюдали пациентов в течение 5 лет после ИМПST и ЧКВ (одна когорта с прекондиционированием, другая без). В группе с прекондиционированием зарегистрировано снижение совокупной летальности по всем причинам (4,0% против 12,0%, p=0,027) и частоты значимых неблагоприятных сердечно-сосудистых явлений (major adverse cardiovascular events, MACE) (13,5% против 25,6%, p=0,018).
Все описанные эксперименты фокусировались на удаленном прекондиционировании, то есть ишемизации удаленного органа. Имеет право на жизнь и локальное (местное, таргетированное) кондиционирование, когда после баллонной дилятации пораженной коронарной артерии проводят несколько циклов реокклюзии. Эта манипуляция далека от скорой медицинской помощи, более подробную информацию можно найти в источнике [3].
КАК ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАТЬ ПРАВИЛЬНО?
Ишемическое прекондиционирование можно выполнять только с помощью ручного тонометра, засекая время по таймеру. Обычно рекомендуют выполнять 4 цикла: надуть манжету до 200 мм рт ст на 5 минут, затем сдуть на 5 минут, повторить. В условиях скорой медицинской помощи данную манипуляцию имеет смысл выполнять в ходе транспортировки пациента в стационар и продолжать непосредственно в ходе ЧКВ.
Важно понимать, что прекондиционирование имеет смысл, только когда пациент едет на ЧКВ.
И как всегда напоминаем: оказывайте помощь строго в соответствии с утвержденными в вашей организации (регионе) протоколами.
Мы ознакомились с различными мнениями коллег, и не все готовы признать ишемическое прекондиционирование на 100% готовым к использованию в клинической практике на основании имеющихся научных данных. Многие, однако, считают этот метод эффективным и безопасным (и что немаловажно – простым и малозатратным). Новые исследования уже начаты, и мы ждем их результатов.
ИСТОЧНИКИ
[1] http://epmonthly.com/article/remote-ischemic-conditioning-new-adjunct-stemi-care/
[2] https://medicsmedicine.blogspot.ru/2015/02/is-ric-working-on-your-ambulance-today.html
[3] http://edecmo.org/edecmo-xx-limiting-post-arrest-ischemia-reperfusion-injury-graham-nichol/
[4] http://thesgem.com/2015/04/sgem116-paramedics-got-a-squeeze-box-remote-ischemic-conditioning/
[5] Remote ischaemic conditioning before hospital admission, as a complement to angioplasty, and effect on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction: a randomised trial
Hans Erik Bøtker et al. Lancet 2010; 375: 727–34
[6] Cardioprotective Role of Remote Ischemic Periconditioning in Primary Percutaneous Coronary Intervention Enhancement by Opioid Action
Ilias Rentoukas, MD et al. JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 3, NO. 1, 2010
[7] Improved long-term clinical outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing remote ischaemic conditioning as an adjunct to primary percutaneous coronary intervention
Astrid D. Sloth et al. Eur Heart J (2014) 35 (3): 168-175. Published: 12 September 2013
Пациент это прекондиционирование переживает в виде каждого ангинального приступа. Т.е. задолго до того, как попадает к Вам на стол. Зачем искусственно усугублять ситуацию? Все, коллатеральное, что могло открыться, уже открылось и худо-бедно функционирует.